Комы виды неотложная помощь. Коматозные состояния: причины развития, клинические симптомы, диагностика, оказание неотложной помощи

Кома (от греч. кота глубокий сон) - патологическое торможение ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, отсутствием реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Кома является грозным осложнением различных заболеваний. Нарушения жизненно важных функций организма определяются характером и тяжестью основного патологического процесса, а также темпом его развития. Они формируются очень быстро и нередко бывают необратимыми (например, при тяжелой черепно-мозговой травме) или же развиваются постепенно (уремическая, печеночная кома).

Описано около 30 видов ком. Условно комы делятся на следующие группы:

Кома, обусловленная первичным поражением нервной системы, или неврологическая кома (апоплексическая кома при инсульте, апоплектиформная, эпилептическая, травматическая кома при черепно-мозговых травмах и кома при менингите, энцефалите и опухолях головного мозга).

Кома при эндокринных заболеваниях, обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного (диабетическая, гипокортикоидная, гипотиреоидная, гипопитуитарная) или избыточного синтеза гормонов, или передозировки гормональных препаратов (тиреотоксическая гипогликемическая).

Кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ (хлоргидропеническая кома при упорной рвоте, в частности при стенозе привратника, алиментарно-дистрофическая, или голодная, кома).

Кома, обусловленная нарушением газообмена (гипоксическая, респираторная).

Токсическая кома, развивающаяся при токсикоинфекциях, различных инфекционных заболеваниях, панкреатите, поражениях печени и почек, а также кома, обусловленная воздействием экзогенных ядов (фосфорорганических соединений, алкоголя, барбитуратов и др.).

Патогенез коматозных состояний различен. При любом виде комы отмечаются нарушения функций коры большого мозга подкорковых структур и ствола мозга. Особое значение имеет нарушение функции ретикулярной формации ствола мозга «выключается» ее активизирующее влияние на кору большого мозга, отмечаются расстройства рефлекторных функций ствола и угнетение жизненно важных вегетативных центров. Развитию этих нарушений способствуют гипоксемия, анемия, расстройства мозгового кровообращения, блокада дыхательных ферментов, ацидоз, нарушения микроциркуляции, электролитного баланса (особенно калия, натрия и магния), выделения медиаторов. Важное патогенетическое значение имеют набухание, отек головного мозга и его оболочек, приводящие к повышению внутричерепного давления, нарушению циркуляции ликвора и расстройствам гемодинамики.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают набухание головного мозга, очажки кровоизлияний и размягчений на фоне расширения капилляров, стаз крови, плазматическое пропитывание и некробиотические изменения в капиллярных стенках. Своеобразие патоморфологической картины при различных комах обусловлено также этиологическими факторами. Выделяют умеренную (I степени), глубокую (II степени) и запредельную (III степени) кому.

Умеренная кома характеризуется полной потерей сознания, отсутствием реакций на внешние раздражители (кроме сильных болевых). В ответ на болевые раздражители могут появляться разгибательные и сгибательные движения конечностей, тонические судороги с тенденцией к генерализации, или горметония. Защитные двигательные реакции не координированы и не направлены на устранение раздражителя. После болевого воздействия глаза не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные - чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Дыхание и сердечная деятельность сравнительно стабильны.

Глубокая кома характеризуется отсутствием каких-либо реакций на все внешние раздражители, включая сильные болевые, полным отсутствием спонтанных движений, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии), гипо- и арефлексией, односторонним мидриазом, выраженными нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Может вызываться симптом Кернига.

Запредельная кома характеризуется грубейшим нарушением жизненно важных функций - расстройством ритма и изменением частоты дыхания или апноэ, резкой тахикардией, значительным снижением артериального давления (или же оно не определяется), двусторонним мидриазом, тотальной арефлексией, диффузной мышечной атонией.

Глубина и продолжительность комы являются наиболее важными признаками, определяющими прогноз. В настоящее время в различных странах разработаны шкалы, позволяющие на основании оценки простых клинических симптомов достаточно точно определить прогноз при коме. А.Р. Шахнович и соавторы (1981) предложили шкалу, которая включает 50 неврологических признаков, выраженность которых оценивают в баллах. Учитывают изменения микродвижений глаз, клинико-физиологические признаки, показатели вызванных стволовых и корковых потенциалов. Наиболее информативными оказались следующие 12 признаков:

открывание глаз в ответ на действие звукового или болевого раздражителя - 10 баллов;

выполнение инструкций - 8;

отсутствие мидриаза - 5;

отсутствие мышечной атонии - 5;

отсутствие нарушений функции дыхания - 4;

наличие рефлексов: роговичного - 4;

коленного - 4;

реакции зрачков на свет - 3;

кашлевого - 3;

отсутствие симптома Мажанди - 3;

наличие спонтанных движений -- 3;

двигательная реакция в ответ на болевой раздражитель - 3 балла.

Общее количество баллов - 55. Особенно информативны первые 5 признаков. Чем больше баллов, тем благоприятнее прогноз. Благоприятный прогноз авторы наблюдали при коме, оцененной в 22 балла и более.

Неотложную помощь при коме начинают немедленно. Обязательно учитывают причину, вызвавшую кому. Ниже приведены основные принципы оказания неотложной помощи больным в этом состоянии:

Обеспечить оксигенацию.

Поддержать кровообращение.

Ввести глюкозу.

Снизить внутричерепное давление.

Прекратить судорожные припадки.

Начать борьбу с инфекцией.

Восстановить кислотно-основное состояние и электролитный баланс.

Нормализовать температуру тела.

Ввести тиамина бромид.

Подобрать специфические противоядия.

Снять возбуждение.

Кома III степени часто приводит к смерти больного. Очень важное значение имеет регистрация смерти мозга. За последние 20 лет был предложен ряд критериев смерти мозга: гарвардские (1968), миннесотские (1971) и британские (1976), критерии кооперативных исследований в США (1977) и др. Объективная констатация смерти мозга позволяет признать человека мертвым при работающем сердце и достаточном газообмене (с помощью ИВЛ). При этом должны быть соблюдены следующие условия:

Больной должен находиться в состоянии запредельной комы после выполнения всех назначений и терапевтических процедур. Исключена возможность приема снотворных, депрессантов и других препаратов, оказывающих наркотическое действие, а также релаксантов и препаратов, способных вызвать дыхательную недостаточность. Исключены гипотермия и метаболические эндокринные расстройства. Повреждения мозга носят необратимый характер.

Диагноз смерти мозга: самостоятельное дыхание отсутствует при отключении аппарата ИВЛ на срок, достаточный для того, чтобы произошло увеличение рС0 2 , превышающее порог возбуждения дыхательного центра (более 7,98 кПа или 60 мм рт.ст.); отсутствуют реакции зрачков на яркий свет электрического фонарика, а также корнеальный, окуловестибулярный, окулоцефалический и глоточный рефлексы; отсутствуют двигательные реакции, осуществляемые черепными нервами. Изоэлектрическая ЭЭГ. По мнению некоторых специалистов, необходимо также учитывать такой тест, как незаполнение мозговых сосудов при двух аортокраниальных введениях контрастного вещества с интервалом 25 мин. Кома должна длиться не менее 12 ч. Решение об отключении аппарата ИВЛ принимает компетентная комиссия, в состав которой входят реаниматолог и невропатолог со стажем работы в области реаниматологии не менее 5 лет, не принимавшие участия в лечении данного больного до и после наступления запредельной комы и смерти мозга.

Нервная система делится на центральную и периферическую. Головной мозг (центральная нервная система и высшие вегетативные центры, центры эндокринной регуляции) расположен в полости черепа. Он надежно защищен костными пластинами от неблагоприятных воздействий внешней среды.

• Шкала Глазго
• Помощь при коме

Будучи центральным регулятором всех процессов, происходящих в организме, головной мозг работает в активном метаболическом режиме. Масса его составляет всего 2% от массы тела (около 1500 г). Однако для бесперебойного функционирования мозга в полость черепа ежеминутно должно притекать и оттекать оттуда 14-15% всего объема циркулирующей крови (700-800 мл). Мозг использует 20% всего кислорода, который потребляет организм. Он метаболизируется только глюкозу (75 мг в минуту или 100 г в течение суток).

Другие изменения в осознании могут происходить без бессознательного. Они называются измененным психическим статусом или измененным психическим статусом. Они включают внезапное замешательство, дезориентацию или оцепенение. Бессознательное состояние или любое другое внезапное изменение психического статуса следует рассматривать как неотложную медицинскую помощь.

Бессознательное может быть вызвано почти любой серьезной болезнью или травмой. Это также может быть вызвано употреблением веществ и алкоголя. Удушение объекта может привести к бессознательному состоянию. Предоставленная здесь информация не должна использоваться во время любой неотложной медицинской помощи или для диагностики или лечения любого состояния здоровья. Необходимо пройти консультацию с лицензированным медицинским работником для диагностики и лечения любых и всех заболеваний. Позвоните по номеру 112 для всех медицинских чрезвычайных ситуаций.

Итак, физиологическое функционирование мозговой ткани зависит от адекватной перфузии ее кровью, содержания в ней достаточного количества кислорода и глюкозы, отсутствия токсичных метаболитов и свободного оттока крови из полости черепа.

Мощная система ауторегуляции обеспечивает бесперебойное функционирование мозга. Так, даже при значительных кровопотерях перфузия ЦНС не нарушается. В этих случаях включается компенсаторная реакция централизации кровообращения с ишемией менее важных органов и тканей, направленная ​​прежде всего на поддержание адекватного кровоснабжения мозга. На другой патологическое состояние - гипогликемию - организм реагирует увеличением притока крови к мозгу и повышенным транспортировкой сюда глюкозы. Гипервентиляция (гипокапния) уменьшает приток крови к мозгу, гиповентиляция (гиперкапния) и метаболический ацидоз - наоборот, увеличивают кровоток, способствуя выведению "кислых" веществ из тканей.

Неотложная помощь при коме

Любое дублирование или распространение информации, содержащейся в настоящем документе, строго запрещено. Все случаи диабетической комы должны оцениваться квалифицированным медицинским специалистом как можно скорее! Неспособность получить оценку как можно скорее может привести к серьезным травмам или смерти. Немедленно позвоните 112, если вы проходите диабетическую кому.

Каковы причины диабетической комы?

Диабетическая кома - это состояние, вызванное чрезвычайно высокими уровнями сахара в крови и низким уровнем образования инсулина. Состояние - это неотложная медицинская помощь и быстрое лечение. . Причиной диабетической комы может быть.

Каковы признаки и симптомы диабетической комы

Наступление признаков и симптомов диабетической комы обычно распространяется в течение длительного периода.

При значительном поражении мозговой ткани, недостаточный ауторегуляции или чрезмерных проявлениях компенсаторной реакции притока и оттока крови мозг не может произвольно изменять свой ​​объем. Замкнутая полость черепа становится его ловушкой. Так, увеличение внутричерепного объема всего на 5% (при гематомах, опухолях, гипергидратации, ликворных гипертензии и т.д.) нарушает деятельность ЦНС с утратой больным сознания. При другой патологии чрезмерный рост мозгового кровотока приводит к гиперпродукции ликвора. Мозговая ткань сжимается между кровью и ликвором, развивается ее отек, нарушаются функции.

Как назначается первая помощь для диабетической комы?

Повышенная жажда Увеличенная частота мочеиспускания Обезвоживание Сонливость, спутанность сознания или раздражение Повышенная скорость дыхания Сладкий запах дыхания Потеря сознания. Оценка неврологического статуса бессознательных или коматозных пациентов может быть проблемой, потому что они не могут активно сотрудничать с вашим исследованием. Но как только вы овладеете проведением этого экзамена, вы сможете обнаружить ранние значительные изменения состояния пациента - в некоторых случаях, даже до того, как они появятся в более сложных диагностических тестах.

Травматическое разрушение тканей мозга, отек и набухание его, повышение , нарушение циркуляции ликвора, расстройства кровообращения и другие повреждающие механизмы приводят к гипоксии клеток ЦНС. Она проявляется, прежде всего, нарушением сознания.

Кома: симптомы, виды, диагностика

Кома - полное подавление сознания с потерей болевой чувствительности и рефлексов, с общим мышечным расслаблением и расстройствами функций жизненно важных органов и систем организма.

Симптомы нарушения сознания

Тонкие изменения в результатах могут указывать на необходимость дальнейшего тестирования. Несмотря на то, что он по-прежнему является неотъемлемым компонентом оценки для пациентов с тяжелыми заболеваниями, многие медсестры с ночлегами выходят за него или недооценивают его.

Быстрее и легче, чем вы думаете

Нейро-экзамен можно проводить быстро и легко интегрировать в ежедневную оценку. Он начинается в тот момент, когда вы встречаете пациента. Выполнение этого на ранней стадии имеет решающее значение, поскольку это помогает вам установить базовый уровень для последующего сравнения.

Классификация степеней нарушения сознания (Боголепов, 1982).

• Ясное сознание
• Затемненное сознание
• Ступор
• Сопор
• Кома: умеренная, глубокая, запредельная

Симптомы нарушения сознания

Нарушения сознания	Ведущие признаки	Общие признаки Для точной интерпретации результатов оценки медсестры, участвующие в смене и предстоящих сменах, должны оценивать неврологический статус пациента вместе во время смены или ухода за пациентами. После завершения первоначальной оценки последующие оценки могут быть как базовыми, так и более подробными. Тип неврологического экзамена, который вы проводите, зависит от того, может ли ваш пациент следовать командам. Если да, то ваш экзамен может быть более полным и должен включать оценку. Если ваш пациент не может следовать за командами, вы сможете оценить только учеников, открытие глаз, моторный отклик и некоторые из . Тем не менее, несмотря на относительную краткость этого типа экзамена, он может дать значительный объем информации.
Ясное сознание	Бодрость, полная ориентация во времени и пространстве и в своем лице.	Активное внимание, абсолютный языковой контакт, вдумчивые ответы на вопросы, выполнение всех инструкций. Свободное открывание глаз.
Омраченное сознание	Умеренная сонливость или эйфория, частичная дезориентация во времени и пространстве с полной ориентацией в своем лице. Спросите себя: есть ли патент на воздушную трассу? Если да, то пациент может его поддерживать? Затем проверьте жизненно важные признаки : адекватны ли респираторы? Является ли ее кровяное давление достаточно высоким, чтобы перфузировать мозг и другие жизненно важные органы ? Имейте в виду, что текущее или прогрессирующее повреждение мозга и ствола мозга может сделать жизненно важные признаки нестабильными, но эта ситуация может быть сложной: хотя нестабильные жизненные признаки могут уменьшить неврологический ответ, сама по себе травма головного мозга может вызвать нестабильные жизненные признаки.	Способность к активному вниманию снижена. Языковой контакт сохранен, но получение ответа иногда требует повторения вопросов. Команды выполняются правильно, но несколько замедленно, особенно сложные.
	Глубокая сонливость, дезориентация во времени и пространстве, при пробуждении выполняет только простые команды. Чтобы правильно оценить неврологический статус пациента, обязательно оцените оксигенацию и кровообращение. В идеале вы должны провести нейро-экзамен, когда нормальное давление , температура, сердечный ритм и сердечный ритм пациента. Имейте в виду, что временное снижение неврологического статуса, вызванное недостаточной оксигенацией или кровообращением, по-прежнему представляет собой неврологическое изменение - и приводит к постоянной неврологической утрате, если исправление основной проблемы не устраняется. Как только вы установили, что ваш пациент достаточно стабилен для оценки, начните сам нейро-экзамен. Чтобы определить, находится ли пациент без сознания и не может следовать командам, используйте шкалу Глазго Комы, чтобы проверить открывание глаз, лучшую реакцию двигателя и лучший словесный ответ. Бессознательный пациент, вероятно, откроет глаза только в ответ на боль, если вообще; очевидно, вы не можете проверить свой лучший словесный ответ вообще.	Преобладает состояние сна, иногда в сочетании с двигательным возбуждением. Языковой контакт затруднен. Однозначные ответы. Сохранена защитная реакция на боль. Контроль за функцией тазовых органов ослаблен.
	Патологическая сонливость, полная дезориентация во времени, пространстве и в своем лице. У бессознательного пациента лучший ответ - это локализация, в которой она достигает срединной линии к месту стимула, как будто пытается остановить боль. В полупузырном ответе она откатывается, как будто пытается уйти или уйти от боли. Реакция сгибательного двигателя отмечена внутренним сгибанием локтей, запястий и рук, сопровождаемых растяжением и выравниванием стоп. Реакция удлинительного двигателя - это выпрямление или жесткое удлинение плеч, при этом запястья вращаются наружу, колени и лодыжки жестко прямы, а посадочная нога - ноги. Локализацияпатологии в головном мозге Самый лучший результат - 15, что указывает на то, что пациент бодрствует, ориентируется и выполняет следующие команды. Самый низкий возможный балл равен 3, что означает, что пациент не открывает глаза и не имеет двигательного или словесного ответа на центральный стимул.	На болевые раздражители открывает глаза, боль локализует с целенаправленными действиями на его устранение. Сохранены рефлексы черепно-мозговых нервов и витальные функции.
Кома умеренная	Сознание отсутствует.	Реакция на внешние раздражители отсутствует. На болевые раздражения отвечает некоординированными защитными движениями. Зрачковые и роговичные рефлексы повышены, брюшные снижены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические рефлексы со стоп. Контроль за сфинктерами нарушен. Витальные функции сохранены. Оценка ученика включает оценку размера, формы и равенства ученика до и после воздействия света. Обычно зрачки равны по размеру и примерно от 2 до 6 мм в диаметре, но они могут достигать 9 мм. Кроме того, зрачки могут быть точечными, маленькими, большими или расширенными. Форма нормального зрачка круглая; вариации включают нерегулярные, замочную скважину и яйцевидную. Чтобы оценить учеников пациента, держите обе веки открытыми и светящими свет в глаза. Ученики должны сжиматься немедленно и одинаково на двусторонней основе; после того, как вы удалите свет, они должны немедленно развернуть до базовой линии. Документируйте ответ: Является ли он оживленным, вялым, нереактивным или фиксированным? Немедленно сообщайте о любых изменениях с базового уровня. Во многих случаях изменение зрачкового ответа, такого как неравные или расширенные зрачки, является результатом прогрессирующего неврологического состояния.
Кома глубокая	Сознание отсутствует.	Сохранена реакция на выраженные болевые раздражители в виде разгибаний конечностей. Угнетение или отсутствие кожных, сухожильных, роговичных, зрачковых рефлексов. Ригидность или гипотония поперечно-полосатой мускулатуры. Расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности . Анатомо-функциональные особенности ЦНС Исправленные и расширенные ученики являются зловещим признаком, гарантирующим немедленное уведомление врача. Результаты оценки черепно-мозгового нерва могут многое рассказать о среднем мозге пациента, парах и медуллярных функциях. Хотя некоторые медсестры считают эту оценку запугивающей, это не так сложно. Окулоцефальные и сосудистые тесты, которые показывают функцию ствола головного мозга, выполняются только врачами на пациентах, которые не реагируют на описанные выше методы экзамена. Эти тесты помогают прогнозировать пациентов с тяжелым повреждением головного мозга.
Кома запредельная	Сознание отсутствует.	Арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз, мышечная атония, значительные нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Гипотензия (АД ниже 60 мм рт.ст.)

Этиопатогенетическая классификация ком

5. Комы, возникающие под действием физических факторов (тепловая, холодовая, лучевая, действие электрического тока).

Диагностировать причину комы иногда бывает довольно трудно, поскольку у больного невозможно собрать анамнез. Поэтому очень важно расспросить родственников потерпевшего и свидетелей, как эта кома возникла.

Анамнез. Необходимо выяснить время потери сознания, внезапное или постепенное ухудшение состояния, расспросить, не падал больной да не ударялся головой; или не было высокой температуры , заболевания гриппом или желтуху. Нужно установить, не болел пострадавший сахарным диабетом , гипертонией, эпилепсией; не было ли у него в прошлом подобных случаев потери сознания, попыток самоубийства. Если кома развивалась постепенно, то на что больной жаловался, не было ли у него рвота, судом.

При осмотре вещей потерпевшего иногда можно обнаружить медицинские документы , упаковки из-под лекарств, остатки ядов. Эти находки могут помочь в установлении диагноза.

При отсутствии анамнестических данных важно выявить отдельные симптомы , на основе которых можно распознать заболевание.

Цвет

кожи. Резкая бледность характерна для массивных кровопотерь , циркуляторного коллапса, уремической комы, заболеваний крови. Выраженная синюшность - признак гиперкапнической комы при недостаточности функции внешнего дыхания , асфиксии при повешении, утоплении; после перенесенного приступа судорог. Гиперемия лица позволяет заподозрить отравление атропином и его производными, угарным газом, гипергликемическую кому и инфекционное заболевание.

Положение головы

. Запрокинутая назад голова свидетельствует о менингите, столбняке, истерии; склоненная на сторону - скорее всего, об инсульте. Хриплое дыхание и перекошенный рот характерны для инсульта. Патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота) наблюдаются при глубоком поражении ЦНС. Глубокое шумное дыхание (Куссмауля) свидетельствует о накоплении в организме кислот (метаболический ацидоз) экзогенного (при острых отравлениях) или эндогенного (диабетический кетоацидоз) происхождения. Гипертермия и частое глубокое дыхание - характерные признаки комы инфецийного генеза. При этой патологии повышение температуры тела на 1 0С сопровождается ростом частоты дыхания на 5-7 в минуту.

Для того, чтобы осмотреть больного в состоянии комы, медицинский работник должен приблизиться к нему со стороны затылка. Это положение диктуется следующими моментами : во-первых, возможностью немедленно оказать пострадавшему помощь при необходимости (вывести нижнюю челюсть , освободить язык от прикусывания, очистить ротовую полость от рвотных масс, провести искусственную вентиляцию легких), и, во-вторых, личной безопасностью реаниматора, поскольку пострадавший в бессознательном состоянии может его травмировать, толкнув рукой или ногой.

Симуляцию, а иногда и кому истерического происхождения можно обнаружить при попытке открыть больному глаза. Человек с полностью отсутствующим сознанием не напрягает век при их открывании пальцами. И наоборот, даже едва ощутимое сопротивление при попытке их поднять - признак сохраненной сознания.

При нажатии на глазные яблоки можно определить их тонус. "Мягкие" глазные яблоки свидетельствуют о гиповолемии (кровопотерю, гипогидратацию). Они бывают у больных с гипергликемической комой, при шоках.

Глубина

комы диагностируется по степени угнетения рефлексов. Так, реакция на раздражение ресниц свидетельствует о поверхностной коме. Сохранена реакция на раздражение склер - кому средней тяжести . Отсутствие реакции зрачков на свет - признак глубокой комы.

Зрачки могут быть разной величины: сужены - при отравлениях снотворными, фосфорорганическими веществами; очень сужены (как маковое зернышко) - при отравлениях наркотиками; расширенные - при гипоксии, отравлениях нейролептиками и антигистаминные; очень расширены - при употреблении атропиносодержащих веществ.

Анизокория

(зрачки разной величины) - характерный признак очагового поражения ЦНС. Чаще всего этот симптом возникает при травматическом повреждении мозга с наличием . У таких больных при детальном осмотре лица и волосистой области головы можно обнаружить ссадины, рану или подкожное кровоизлияние . Иногда в них наблюдается отклонение глазных яблок вправо или влево - в сторону поражения мозга.

Отсутствие коленных, ахилловых и рефлексов брюшной стенки свидетельствует о глубокое угнетение ЦНС. Патологический рефлекс Бабинского указывает на органическое поражение мозга. Асимметрия мышечного тонуса - признак объемного процесса в полости черепа (инсульт, опухоль, кровоизлияние).

В установлении диагноза помогает детальное обследование других органов и систем. Так, недостаточность ЦНС может быть обусловлена ​​перебоями в работе сердца при нарушении его проводимости (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса). В свою очередь, очаговые поражения головного мозга вызывают нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Гемодинамические нарушения

в зависимости от локализации патологии в ЦНС

Локализацияпатологии в головном мозге	Проявленияпоражения сердечно - сосудистой системы
Поражения лобно-орбитальных зон	Брадикардия, полная атриовентрикулярная блокада, предсердная экстрасистолия
Возбуждение структур среднего мозга	Экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков
Патология продолговатого мозга	повернуть его на бок; несколько опустить (на 15 °) верхнюю часть туловища, так чтобы ротовая щель была ниже голосовой; вывести нижнюю челюсть и поддерживать ее пальцами; оценить эффективность дыхания больного (цвет слизистой и кожи, ее влажность, глубину и частоту дыхания, наличие патологических шумов при дыхании, втягивание участка яремной вырезки и межреберных промежутков); при затрудненном вдохе и наличии в полости рта желудочного содержимого, крови, мокроты необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить инородные тела и жидкости); при неэффективном дыхании применить искусственную вентиляцию легких; пропальпировать пульс над магистральными и периферическими артериями; поднять больному верхние веки и оценить реакцию зрачков на свет; вызвать врачебную бригаду. У некоторых больных на фоне коматозного состояния отмечается гиперрефлексия, возникают гиперкинезы или судороги. При судорогах необходимо: Уложить больного на ровную поверхность, предупреждая травмирование его окружающими предметами; Предупредить прикусывания языка, вставив между коренными зубами роторасширитель (шпатель, деревянную палочку, черенок ложки, обмотанные тканью); Поддерживать нижнюю челюсть и голову больного, предотвращая ее травмирование, асфиксию; Обеспечивать оксигенацию организма с помощью подводки кислорода через маску или носовой катетер; В межприступный период катетеризовать периферическую вену пункционным способом, куда по назначению врача вводить растворы сульфата магния (по 5-10 мл 25% раствора), сибазона (по 2 мл 0,5% раствора); Очистить полость рта, горла от слюны, крови, возможного желудочного содержимого; При отсутствии спонтанного дыхания осуществлять искусственную вентиляцию легких. Коматозное состояние - глубокое нарушение сознания с отсутствием рефлексов и реакций на внешние воздействия . Кома может развиться внезапно на фоне относительно благополучного состояния больного. Острое развитие характерно для при инсульте, гипогли-кемической комы. Однако во многих случаях коматозное состояние, осложняющее течение болезни, развивается постепенно. Такое развитие характерно для диабетической, уремической, печеночной комы и многих других коматозных состояний. В каждом конкретном случае коматозного состояния к больному нужно немедленно вызвать врача. Больные, находящиеся в коме, требуют постоянного наблюдения персонала. Кома диабетическая (гипергликемическая, ацетонемиче-ская): сознание отсутствует, лицо гиперемировано; губы, язык сухие, запах ацетона изо рта, кожа сухая, холодная, дыхание типа Куссмауля, пульс частый, малый, АД низкое, гипотония глазных яблок, мышечная гипотония, сухожильные рефлексы снижены, рвота, в моче сахар, ацетон. Диабетической коме обычно предшествуют нарастающая слабость, зуд, усиление жажды, тошнота, рвота. Тактика медицинской сестры. Согреть больного. Промыть желудок 5% раствором гидрокарбоната натрия или изотоническим раствором хлорида натрия (часть раствора оставляют в желудке). Поставить очистительную клиз му с теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната. Обеспечить подачу кислорода. Немедленная госпитализация. В случае задержки госпитализации - в/в капельное введение изотонического раствора натрия хлорида. Гипогликемическая кома (инсулиновая): чувство голода, слабость, раздражительность, страх, потливость, дрожание рук, ног, двоение в глазах, иногда головная боль , брадикар-дия или тахикардия, бледность кожных покровов , АД повышено или нормальное, общая мышечная гипертония, судороги, бред, галлюцинации, острое нарушение психики, сознания. Тактика медицинской сестры, зависит от тяжести состояния: если больной в сознании, необходимо дать пищу, богатую углеводами (сладкий чай, белый хлеб , компот, ложку варенья или меда). Если больной без сознания - внутривенное струйное введение 20-50 мл 20-40% раствора глюкозы. При отсутствии сознания в течение 10-15 мин. - в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы до тех пор, пока больной не придет в сознание. Уремическая кома (азотемическая). Предвестники комы: постепенное нарастание сонливости, вялости, головной боли, раздражительности; жажда, сухость во рту, тошнота, рвота. В рвотных массах иногда прожилки крови или рвотные массы цвета кофейной гущи; стул жидкий, водянистый; мочеиспускания частые, обильные, преимущественно по ночам. Расстройство зрения - неясность очертаний предметов перед глазами, сужение поля зрения. Наблюдается: беспокойство, зрительные галлюцинации , судороги; кожа землистого цвета, на ней следы расчесов, зуд; кровотечения из носа, десен, изъязвления на слизистой рта. Изо рта запах аммиака. Размеров печени. Приступы судорог, зрачки расширены. Тактика медицинской сестры. По назначению врача капельно вводят растворы глюкозы, стероидные гормоны , витамины.

Кома представляет собой состояние, при котором человек не способен взаимодействовать с внешним миром, то есть человек в данном состоянии не может реагировать на внешние воздействия, к примеру, болевую стимуляцию пациент или вовсе не воспринимает, или же воспринимает на рефлекторном уровне.

Почему возникла кома?

Для того, чтобы определить, какая причина повлекла за собой развитие коматозного состояния, необходимо провести ряд общих тестов:

• определить уровень глюкозы в крови с помощью портативного глюкометра для определения возможной гипогликемии или же повышенного уровня сахара;
• определить уровень электролитов, мочевины. Повышенный уровень мочевины может показать наличие уремии. Повышенная осмолярность укажет на присутствие алкогольной интоксикации. Данный тест можно провести только в стационаре;
• провести общий анализ крови. В данном анализе можно заметить воспалительные изменения, которые происходят в организме. Они могут явиться следствием энцефалита или менингита;
• измерить протромбиновое время, увеличение которого будет свидетельствовать о поражении печени, а соответственно печёночной энцефалопатии;
• определение в крови наркотических и лекарственных средств.

Первая помощь при коме

Если вы не обладаете никакими знаниями или медикаментозными средствами при наличии знаний, просто необходимо. Для этого:

Какая медикаментозная терапия требуется для выведения пациента из комы? Сначала необходимо наладить внутривенное введение глюкозы, поскольку гипогликемическая кома сразу купируется при поступлении данного вещества в организм. При отсутствии глюкометра и невозможности проверки уровня глюкозы ввести 10-20 мл 40% можно абсолютно безболезненно, даже при наличии не гипогликемической комы, а гипергликемической вреда мы не причиним. Глюкоза предотвратить переход гипогликемической кому из обратимой стадии в необратимую. Это простая схема неотложной с использованием медикаментов.

Помимо глюкозы и параллельно с ней вводится витамин В1 для предотвращения развития отёка мозга, который избыточное количество глюкозы может вызвать или же усугубить существующий.

Если кома возникла в связи с передозировкой наркотиков, вводится антагонист налоксон. После введения препарата пациент в наркотической коме приходит в себя.

Метаболический ацидоз возникает при отравлении метанолом, салицилатами, паральдегидом, изониазидом, фенформином, этиленгликолем, при развитии уремии. При интоксикации салицилатами также может развиться респираторный алкалоз, то есть защелачивание организма посредством частого дыхания.

Кома и эпилептический статус

При развитии двигательной активности у пациента, находящегося в коме, нужно предполагать эпилептический статус. В качестве леченияиспользуется дифенин в дозировке 1-1,5 г внутривенно по 50 мг в минуту. Для детей дозировка составляет 10-15 мг на кг. При невозможности купировать эпилептический статус в коме добавляют 0,75-1 г фенобарбитала взрослым и 10-15 мг на кг препарата детям внутривенно по 20 мг в минуту.

Кома и объёмные образования головного мозга

Оказание помощи при коме и дальнейшая тактика ведения пациента отличается, если кома возникла вследствие наличия диффузного процесса, к примеру, энцефалита или менингита, или же присутствия некоего объёмного, очагового процесса: кровоизлияние, опухоль, абсцесс мозга. Именно поэтому необходимо тщательно и внимательно проводить дифференциальную диагностику, дабы определить реальные причины комы и . Неверная диагностика и впоследствии лечение могут привести к печальному для пациента исходу. Например, нельзя проводить люмбальную пункцию при наличии опухоли мозга, а при менингите или энцефалите эта процедура просто необходима.

Как отличить диффузную патологию от очаговой?

При диффузных изменениях головного мозга имеются:

• сохранная реакция зрачков на свет, зрачки симметричны и одинаково реагируют при неврологическом исследовании на раздражение;
• лихорадка, снижение температуры тела;
• ригидность, или крайняя напряжённость затылочных мышц;
• постоянно меняющийся уровень сознания.

Характеристики очаговой патологии:

• зрачки реагируют на свет слабо или вовсе не реагируют;
• зрачки асимметричны и двигательная их реакция неодинакова при неврологическом осмотре.

Кома и метаболические расстройства

Кома может быть результатом некоторых метаболических изменений в организме. Часто вызывают кому только несколько метаболических состояний. Например, передозировка седативными препаратами может приводить к снижению ответа на проведение калорической пробы при этом сохранность реакции зрачков на свет присутствует. Данное состояние сопровождается снижение артериального давления, гипотермией, угнетением дыхания.

Если передозировка случается опиатами, зрачки представляют собой точки, угнетается дыхание. Налоксон возвращает сознание таким пациентам.

Из метаболических расстройств стоит выделить гипогликемические и гипергликемические состояния. Если у пациента в анамнезе имеется сахарный диабет, предполагают гипогликемическую кому, которая подтверждается улучшением состояния пациента при введении глюкозы. Гипогликемия может сопровождаться судорогами и очаговой симптоматикой.

Евгений Иванов задает вопрос:

У меня есть несколько знакомых, больных сахарным диабетом. Читал, что при этой болезни высок риск комы. Какие есть рекомендации для неотложной помощи при коматозных состояниях?

Ответ эксперта:

Кома – это состояние организма, которое характеризуется потерей сознания, двигательных и чувствительных рефлексов, отсутствием реакции на звуковые, болевые, световые раздражители. Так как человека нельзя привести в сознание, возникает угроза жизни.

Симптомы

К коме могут привести сахарный диабет, гепатит, кровоизлияние в мозг, рак, отравления, другие болезни. Такие пациенты требуют постоянного ухода и наблюдения. При коматозном состоянии для врача важно получить сведения об истории болезни и симптомах, которые предшествовали коме.

Общий признак для всех видов комы – это потеря сознания. Чаще всего оно сопровождается бледностью кожных покровов, прикусы на языке, неравномерность зрачков. При алкогольной коме, кровоизлиянии в мозг наблюдается красный цвет лица. Если зрачки расширены, больной умер. При суженых зрачках нужно бороться за его жизнь.

Этапы

Коматозное состояние протекает в несколько этапов. Первый – прекома, длится от нескольких минут до 2 часов. Состояние больного резко меняется от приступов усталости до возбуждения и активности. Сознание спутано, человек оглушен, нарушена координация движений.

При первой степени комы у больного сохраняется реакция на внешние раздражители: яркий свет, жидкую пищу. При этом реакции заторможены, контакт с человеком затруднен, тонус мышц повышен.

При второй степени отсутствуют рефлексы на раздражители, зрачки сужены, контакта с пациентом нет, у него ступор. Конечности напряжены или расслаблены. Изредка могут возникать хаотичные движения. Возможно нарушение дыхания, непроизвольное мочеиспускание или опорожнение кишечника.

В третьей степени пациент находится без сознания, на стимулы не реагирует. Возникают мышечные судороги, понижается давление и температура тела, затрудняется дыхание. Важно быстро оказать помощь пострадавшему, иначе кома перейдет в запредельную стадию.

Запредельная степень характеризуется отсутствием способности организма самостоятельно поддерживать жизнедеятельность. Его подключают к аппарату ИВЛ.

Алгоритм действий

Чтобы коматозное состояние не привело к смерти, нужно оказать медицинскую помощь. Нужно освободить рот пациента от рвотных масс, повернуть его на бок, чтобы сохранить дыхание. После этого нужно сразу вызвать скорую помощь. Врачи примут меры по восстановлению кровообращения, дыхания и жизнедеятельности организма.

Видео: Первая помощь при состоянии комы

1. Все мероприятия по оказанию первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, проводить одновременно.

2. Обязательная госпитализация

3. Восстановление и поддержание адекватного дыхания - санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или коникотомия (вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами).

Оксигенотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку). Перед интубацией трахеи необходима премедикация 0,1% р-ром атропина (0,5-1 мл), за исключением случаев отравления холиноблокирующими препаратами.

4. Купирование гипогликемии. Вне зависимости от уровня гликемии (у длительно болеющих сахарным диабетом с плохой компенсацией гипогли-кемическая кома может развиться и на фоне нормальной концентрации глюкозы) обязательно болюсное введение 20-40 мл 40% р-ра глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу.

5. Восстановление и поддержание адекватного кровообращения

При снижении АД необходимо начать капельное введение 1000-2000 мл (не более 1 л/м2 /сут) 0,9% р-ра натрия хлорида, 5% р-ра глюкозы, при неэффективности - допамина, норэпинефрина.

В случае комы, возникшей на фоне артериальной гипертензии - не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст., в/в введения магния сульфата 5-10 мл 25% р-ра в течение 7-10 минут. При наличии противопоказаний к назначению магния сульфата допустимо введение 30-40 мг бендазола (3-4 мл 1% или 6-8 мл 0,5% р-ра в/в). При незначительном повышении АД достаточно в/в введения аминофиллина (10 мл 2,4% р-ра).

6. Восстановление адекватного сердечного ритма при аритмиях (преимущественно путём дефибрилляции).

7. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

8. Катетеризация периферической вены. При коматозном состоянии почти все Л С вводят парентерально (предпочтительнее - в/в); через периферический катетер проводят инфузии; при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводят индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность для быстрого введения ЛС.

9. Установка гастрального или назогастрального зонда.

10. Лечебно-диагностическое применение антидотов

11. Купирование внутричерепной гипертензии, отёка и набухания мозга. Маннитол в дозе 1-2 г/кг (в виде 20% р-ра) в течение 10-20 мин; для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отёка мозга после завершения инфузии маннитола вводят фуросемид в дозе 40 мг.

12. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования - При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны глицин сублингвально в дозе 1 г.При глубокой коме проводят антиоксидантную терапию мексидол - 6 мл 5% р-ра) в/в 5-7 мин и вводят семакс по 3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю.

13. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление.

14. Промывание желудка через зонд с введением сорбента

15. Нормализация температуры тела.

16. Купирование судорог: диазепам в/в в дозе 10 мг.

17. Купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мг в/в или в/м