Hyperprolaktinémia (adenóm hypofýzy). Hyperprolaktinémia hypofýzy Hyperprolaktinémia bez nádoru hypofýzy: diferenciálna diagnostika a taktika manažmentu pacienta

Nadmerná produkcia prolaktínu (tiež známa ako hyperprolaktinémia) vedie k vážnym porušeniam. U žien je to jedna z hlavných príčin neplodnosti a u mužov neplodnosť a znížená potencia. U pacientov oboch pohlaví podporuje priebeh rôznych typov nervových porúch.

Čo je hyperprolaktinémia

Hyperprolaktinémia je zvýšenie hladiny hormónu prolaktínu v krvnom sére. Prolaktín je jedným z hormónov hypofýzy, „hlavného vodiča“ celého endokrinného systému. Normálne sa prolaktín produkuje v malých množstvách u mužov aj žien. U žien po pôrode sa zvyšuje produkcia prolaktínu, čo spôsobuje tvorbu mlieka na výživu dieťaťa.

Oblasť, kde sa nachádza hypofýza. Adenóm (nádor) – môže spôsobiť zvýšenú produkciu hormónov hypofýzy

Príčiny hyperprolaktinémie

Príčiny hyperprolaktinémie, ktoré často zistíme pri vyšetrení:

1. Prolaktinóm je nadmerné zvýšenie počtu buniek, ktoré produkujú prolaktín v hypofýze. Prolaktinóm je zvyčajne viditeľný na MR zobrazení ako mikroadenóm alebo adenóm hypofýzy.
2. Dlhodobé užívanie antipsychotík alebo niektorých antikonvulzív.
3. Dlhodobý stres, poruchy spánku, nervové vyčerpanie.
4. Utrpelo poškodenie mozgu (pôrodná trauma, otras mozgu, zvýšený vnútrolebečný tlak, cysta mozgu atď.), V dôsledku čoho dochádza k chybám vo fungovaní hypofýzy.

Produkcia prolaktínu sa môže výrazne znížiť alebo dokonca vrátiť do normálu, ak sa presne zistí príčina problému a vykoná sa vhodná liečba. Presne takto bude štruktúrovaná liečba na našej klinike.

Príznaky hyperprolaktinémie

Hlavné príznaky hyperprolaktinémie u žien:

• Poruchy menštruačného cyklu (slabá, zriedkavá menštruácia alebo absencia);
• Galaktorea (vyskytuje sa u 70% žien) - uvoľňovanie kolostra, mlieka alebo tekutiny podobnej mlieku z mliečnych žliaz;
• Znížené libido, nedostatok orgazmu (frigidita).

Hlavné príznaky hyperprolaktinémie u mužov:

• Znížené alebo chýbajúce libido a potencia;
• Zníženie sekundárnych sexuálnych charakteristík (slabé ochlpenie, malá veľkosť vonkajších genitálií atď.);
• Neplodnosť v dôsledku oligospermie - nedostatok spermií;
• Gynekomastia – nezhubné zväčšenie mliečne žľazy u mužov. jasne viditeľné na ultrazvuku mliečnych žliaz.

Syndróm hyperprolaktinémie - ide o kombináciu zvýšenej produkcie prolaktínu a menštruačných nepravidelností, neplodnosti, galaktorey u žien, zníženého libida a potencie u mužov.

Liečba hyperprolaktinémie na klinike Echinacea

Liečba na našej klinike začína hľadaním príčin zvýšenej tvorby prolaktínu, ak tento dôvod nebol predtým zistený. Pre úplnejšie pochopenie holistického obrazu zdravia žiadame pacientov, aby si na stretnutie s lekárom priniesli všetky dostupné lekárske dokumenty, aj tie, ktoré na prvý pohľad nesúvisia s aktuálnym problémom.

prolaktinóm, nádor hypofýzy,-ide o nezhubný nádor (nazývaný adenóm) hypofýzy. Hypofýza- je to časť mozgu, ktorá reguluje činnosť rôznych endokrinných žliaz- štítna žľaza, nadobličky, vaječníky a semenníky. Hypofýza produkuje množstvo hormónov, vrátane prolaktínu, hormónu stimulujúceho folikuly (FSH) a luteinizačného hormónu (LH), adrenokortikotropného hormónu (ACTH), hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH). Pomocou týchto hormónov ovláda hypofýza jednotlivé endokrinné žľazy: ACTH reguluje činnosť nadobličiek, TSH činnosť štítnej žľazy, FSH a LH činnosť vaječníkov.

Prolaktinóm je jedným z najbežnejších typov nádorov hypofýzy. Výsledky rutinných pitiev vykonaných po smrti človeka ukázali, že asi štvrtina (25 %) populácie má malé nádory hypofýzy.

Adenómy vylučujúce prolaktín (prolaktinómy) sú najčastejšie hormonálne aktívne nádory hypofýzy. Prolaktinóm produkuje nadmerné množstvo hormónu prolaktínu. Prolaktín je prirodzený hormón, ktorý prispieva k normálnemu procesu tvorby mlieka u ženy. Prolaktín stimuluje prsné tkanivo k zväčšeniu počas tehotenstva. Po narodení dieťaťa hladina prolaktínu matky klesá, až kým nezačne dojčiť. Zakaždým, keď sa vaše dieťa prisaje na prsník, hladina prolaktínu stúpa a podporuje tvorbu mlieka. Prolaktín, LH a FSH normálne regulujú sexuálny život a reprodukciu. U žien stimulujú tvorbu ženských pohlavných hormónov – estrogénov a dozrievanie vajíčok a tiež regulujú menštruačný cyklus. U mužov tieto hormóny stimulujú produkciu mužského pohlavného hormónu - testosterónu, ako aj pohyblivosť spermií.

Príznaky prolaktinómu (nádor hypofýzy)

V dôsledku zvýšenej koncentrácie prolaktínu môže byť prvým príznakom porucha menštruačného rytmu (oligo- alebo opsomenorrhea) až po ich úplné zastavenie (amenorea), keďže zvýšená hladina prolaktínu narúša tvorbu FSH a LH, ktoré regulujú menštruačný cyklus. Z rovnakého dôvodu môže nastať aj neplodnosť, ktorá, treba poznamenať, sa dá celkom úspešne liečiť. Pacienti často trpia bolesťami hlavy. Okrem toho môže dochádzať k sekrécii mlieka z mliečnych žliaz (galaktorea), čo je dôsledok fyziologického (prirodzeného) účinku prolaktínu. Galaktorea nie je prejavom žiadneho ochorenia prsníka, napríklad rakoviny. Riziko vzniku rakoviny prsníka s HS nie je vyššie ako pri absencii hyperprolaktinémie, ale hormonálna nerovnováha často vedie k mastopatii. U mužov vedie nadbytok prolaktínu k zníženiu hladiny testosterónu v krvi, čo má za následok znížený záujem o sexuálnu aktivitu (libido), rozvoj impotencie a neplodnosti alebo príznaky tvorby intrakraniálnej hmoty. Galaktorea nie je typická pre mužov (keďže bunky acini mliečnej žľazy u mužov nereagujú na prolaktín). Niektoré ženy pociťujú zvýšený rast vlasov na tvári a tele (hirzutizmus). Keď je nádor veľký, objavujú sa príznaky v dôsledku tlaku nádoru na okolité tkanivá, ako sú bolesti hlavy a rozmazané videnie.

Diagnostika. Etiológia

Hyperprolaktinémia môže byť spôsobená nielen nádorom hypofýzy, ale aj mnohými inými dôvodmi. Dôvody vedúce k zvýšenej produkcii prolaktínu sú uvedené nižšie:

1. Choroby vedúce k dysfunkcii hypotalamu
a) infekcie (meningitída, encefalitída atď.);
b) granulomatózne a infiltratívne procesy (sarkoidóza, histiocytóza, tuberkulóza atď.);
c) nádory (glióm, meningióm, kraniofaryngióm, germinóm atď.);
d) trauma (prasknutie mozgovej stopky, krvácanie do hypotalamu, blokáda portálnych ciev, neurochirurgia, ožarovanie atď.);
e) metabolické poruchy (cirhóza pečene, chron zlyhanie obličiek).

2. Poškodenie hypofýzy
a) prolaktinóm (mikro- alebo makroadenóm);
b) zmiešaný somatotropicko-prolaktínový adenóm;
c) iné nádory (somatotropinóm, kortikotropinóm, tyreotropinóm, gonadotropinóm);
d) syndróm prázdnej selly;
e) kraniofaryngióm;
f) hormonálne neaktívny alebo „tichý“ adenóm;
g) intraselárny germinóm, meningióm, cysta alebo cysta Rathkeho vačku.

3. Iné choroby
a) primárna hypotyreóza;
b) ektopická sekrécia hormónov;
c) syndróm polycystických ovárií;
d) chronické zlyhanie obličiek;
e) cirhóza pečene;
e) poškodenie hrudník: pásový opar a pod., stimulácia mliečnej žľazy.

4. Farmakologické lieky
a) blokátory dopamínu: sulpirid, metoklopramid, domperidón, antipsychotiká, fenotiazidy;
b) antidepresíva: imipramín, amitriptylín, haloperidol;
c) blokátory vápnikových kanálov: verapamil;
d) adrenergné inhibítory: rezerpín, a-metyldopa, aldomet, karbidopa, benzerazid;
e) estrogény: tehotenstvo, užívanie antikoncepčných prostriedkov, užívanie estrogénov na terapeutické účely;
f) blokátory H2 receptorov: cimetidín;
g) opiáty a kokaín;
h) hormón uvoľňujúci tyreotropín.

Na vylúčenie hypotyreózy, gravidity a zlyhania obličiek postačuje vyšetrenie a jednoduché laboratórne testy. Osobitná pozornosť sa venuje drogovej anamnéze. Predpokladá sa, že používanie perorálnych kontraceptív nezvyšuje riziko tvorby a rastu prolaktinómov.

Laboratórna diagnostika

Odporúča sa merať hladiny prolaktínu v sére trikrát denne rôzne dni na odstránenie náhodných alebo stresom podmienených výkyvov hladín hormónov. Koncentrácia prolaktínu nad 200 ng/ml takmer vždy indikuje prítomnosť prolaktinómu (normálne hladiny prolaktínu u mužov sú nižšie ako 15 ng/ml, u žien nižšie ako 20 ng/ml). Prolaktinómy sa dodávajú v rôznych veľkostiach, ale veľká väčšina má priemer menší ako 10 mm a nazývajú sa mikroprolaktinómy. Oveľa menej časté sú prolaktinómy s veľkosťou 10 mm alebo viac, ktoré sa nazývajú makroprolaktinómy. Príznaky prolaktinómu závisia tak od pohlavia pacienta, ako aj od veľkosti nádoru. Hladina prolaktínu koreluje s veľkosťou nádoru, preto pri mikroprolaktinóme nemusí byť hyperprolaktinémia taká výrazná. Mierne zvýšenie hladiny prolaktínu (až do 30-50 ng/ml) môže byť spôsobené mikroprolaktinómami aj funkčnými poruchami hypotalamo-hypofyzárneho systému.
Na potvrdenie nádoru hypofýzy je potrebné MRI hypofýzy.

Liečba prolaktinómu

Medikamentózna liečba prolaktinómu je metódou voľby pre väčšinu pacientov s prolaktinómom. Námeľové deriváty (bromokriptín, lisurid a pergolid) spoľahlivo potláčajú sekréciu prolaktínu, eliminujú galaktoreu a obnovujú funkciu pohlavných žliaz u väčšiny pacientov s hyperprolaktinémiou akejkoľvek etiológie. Okrem toho bromokriptín a podobné lieky spôsobujú zvrátenie prolaktinómov u 60-80% pacientov (aj keď zvyčajne nádory úplne nezmiznú).

Medikamentózna liečba sa tak buď vyhne chirurgickému zákroku, alebo urobí operáciu menej komplikovanou (zmenšením veľkých nádorov).

Liečba bromokriptínom sa zvyčajne začína nízkymi dávkami: 1,25 – 2,5 mg/deň perorálne (s 1/2 tablety alebo 1 tabletou), pred spaním, s jedlom (na prevenciu nevoľnosti a ortostatickej hypotenzie). Dávka sa zvyšuje o 1,25 alebo 2,5 mg každé 3-4 dni, kým sa nedosiahne požadovaná denná dávka (zvyčajne 5-10 mg, v 2-3 dávkach s jedlom). Niektorí pacienti vyžadujú ešte väčšie dávky. Tieto liečby pomáhajú znižovať uvoľňovanie prolaktínu nádorom, ktorého hladina v krvi často klesá na normálnu hodnotu v priebehu niekoľkých týždňov po začatí liečby. U žien, keď sa prolaktín normalizuje, obnoví sa menštruačný cyklus a schopnosť otehotnieť. Otehotnenie, mimochodom, môže nastať pomerne rýchlo, takže ak v tomto období neplánujete dieťa, mali by ste sa so svojím lekárom poradiť o najvhodnejšej metóde antikoncepcie.

U mužov sa spolu s poklesom hladiny prolaktínu zvyšuje hladina testosterónu, čo normalizuje kvalitu sexuálneho života. Počas užívania parlodelu sa takmer všetky prolaktinómy zmenšujú a videnie sa môže dokonca zlepšiť. Každé 2-3 roky sa bromokriptín preruší a posúdi sa potreba pokračovať v liečbe. U malého počtu pacientov hyperprolaktinémia vymizne niekoľko rokov po začatí liečby.

Quinagolid (norprolac) sa svojou štruktúrou líši od bromokriptínu, v dôsledku čoho je dobre znášaný tými, ktorým bromokriptín spôsobuje vedľajšie účinky. Norprolac sa užíva raz denne v noci.
Existuje ďalší liek - kabergolín (Dostinex), ktorého zvláštnosťou je, že sa užíva 1-2 krát týždenne.

Radikálne metódy liečby nádorov hypofýzy

Kvôli účinnosti medikamentózna liečba Pri prolaktinómoch sa zriedkavo používa chirurgická a radiačná terapia. Iba malá časť pacientov s makroprolaktinómami, ktorých veľkosť nádoru sa medikamentóznou liečbou nezmenšuje, môže vyžadovať chirurgický zákrok, najmä ak nedôjde k zlepšeniu zraku. Treba si uvedomiť, že táto operácia sa v súčasnosti vykonáva cez malý rez v blízkosti prínosových dutín, takzvaným transsfenoidálnym prístupom. Ak sa veľký prolaktinóm neustále zmenšuje v dôsledku užívania tabliet, potom toto použitie pokračuje aj v budúcnosti.

Niekedy odborníci odporúčajú radiačnú terapiu, ktorá vám umožňuje prestať užívať lieky. Účinok žiarenia sa vyvíja postupne a naplno sa prejaví až po niekoľkých rokoch, preto sa radiačná terapia nepredpisuje mladým ženám, ktoré chcú otehotnieť (práve tieto ženy prevažujú medzi pacientkami s prolaktinómami). Pri mikroprolaktinómoch sa najčastejšie vykonáva selektívna transsfenoidálna adenomektómia, ale u 20 – 50 % pacientov do 5 rokov po operácii nádor recidivuje a hyperprolaktinémia sa obnoví. Pri makroprolaktinómoch sa dokonca aj krátkodobé počiatočné zlepšenie po operácii vyskytuje len u 10 – 30 % pacientov.

Pri rádioterapii alebo chirurgickej liečbe sa môže vyvinúť hypofyzárna insuficiencia, v dôsledku ktorej sa rozvinie sekundárna adrenálna insuficiencia a hypotyreóza a je potrebná substitučná liečba - glukokortikoidy v prítomnosti adrenálnej insuficiencie, L-tyroxín v prípade nedostatočnosti štítnej žľazy (hypotyreóza ) a prípadne pohlavné hormóny (estrogény pre ženy a testosterón pre mužov) ako substitučná liečba.

Bromokriptín a tehotenstvo

K dnešnému dňu neexistujú dôkazy o tom, že by užívanie bromokriptínu pred alebo počas tehotenstva zvyšovalo výskyt spontánnych potratov, mŕtvo narodených detí alebo anomálií plodu. Ak sa gravidita potvrdí, bromokriptín sa zvyčajne vysadí, takže prolaktinóm môže znovu narásť. Napriek tomu, že nadbytok estrogénu počas tehotenstva spôsobuje hyperpláziu laktotropných buniek adenohypofýzy, klinicky významné zvýšenie rastu mikroprolaktinómov sa pozoruje len zriedka (u 3-5 % pacientok). Tehotné ženy s makroprolaktinómami majú o niečo vyššie riziko komplikácií. Ak počas tehotenstva dôjde k výraznému rastu nádoru, sprevádzanému bolesťami hlavy a poruchami zraku, uchýlia sa k predčasnému pôrodu alebo obnovia užívanie bromokriptínu. Ženy s mikroadenómami teda môžu otehotnieť, ak si to želajú, no mali by si uvedomiť, že v tehotenstve existuje riziko (aj keď malé) zrýchleného rastu nádoru. Profylaktické ožarovanie hypofýzy pred počatím pre mikroadenómy sa neodporúča; pre veľké nádory to môže byť zbytočné. Radiačná terapia neovplyvňuje účinnosť liečby bromokriptínom.

Pre ženy, ktoré nechcú deti, a pre mužov môže byť liečba ožarovaním alebo chirurgický zákrok voľbou. Znížené libido a impotencia u mužov spôsobené hyperprolaktinémiou nie sú vždy liečiteľné testosterónom. Na normalizáciu hladín prolaktínu môžu byť potrebné lieky alebo iné metódy. Takíto pacienti vyžadujú celoživotné sledovanie u endokrinológa.

Syndróm hyperprolaktinémie je komplex symptómov spôsobený nadmernou sekréciou prolaktínu hypofýzou, sprevádzaný hypogonadizmom a galaktoreou.

Etiológia a patogenéza

Existuje fyziologická a patologická hyperprolaktinémia. Fyziologická hyperprolaktinémia sa vyvíja počas tehotenstva, laktácie a u novorodencov. Patologická hyperprolaktinémia môže byť dôsledkom:

1. primárna izolovaná hyperprodukcia prolaktínu hypofýzou - v dôsledku prolaktinómu (mikro- alebo makroadenóm hypofýzy) alebo izolovaná hyperprodukcia prolaktínu hypofýzou bez prítomnosti lokálnych zmien v hypofýze (esenciálna hyperprolaktinémia);
2. kombinácie hyperprolaktinémie s inými ochoreniami hypotalamo-hypofyzárneho systému (somatotropinómy, kortikotropinómy, gonadotropinómy, tyreotropinómy, neaktívne adenómy hypofýzy, kraniofaryngiómy, meningiómy, gliómy, sarkoidóza, histiocytóza X, autoimunitná lymfocytová hypofýza atď.);
3. symptomatická hyperprolaktinémia pri ochoreniach endokrinného systému (primárny syndróm polycystických ovárií, nádory produkujúce estrogény, vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek);
4. symptomatická hyperprolaktinémia pri zlyhaní pečene a obličiek;
5. Iatrogénna hyperprolaktinémia:
   • antidopaminergné lieky - neuroleptiká a antiemetiká;
   • vyčerpávajúce zásoby dopamínu - rezerpínu;
   • inhibítory syntézy dopamínu - metyldopa, levop, carbidora;
   • drogy – opiáty, morfín, kokaín, heroín;
   • antagonisty histamínového H2 receptora - cimetidín, ranitidín, famotidín;
   • tricyklické antidepresíva;
   • inhibítory vychytávania monoaminooxidázy - amitriptylín, melipramín, anafranil, aroix;
   • serotonergné lieky - amfetamíny, halucinogény;
   • lieky obsahujúce estrogén;
   • antagonisty vápnika - verapamil;
6. symptomatická hyperprolaktinémia u športovkýň.

Podľa stupňa závažnosti sa rozlišuje asymptomatická a manifestná hyperprolaktinémia.

Dlhodobá stabilná hyperprolaktinémia vedie k blokáde cyklickej sekrécie LH a FSH hypofýzou a k rozvoju ovariálnej dysfunkcie, hypoestrogenizmu, anovulácie a menštruačných nepravidelností u žien (hyperprolaktinemický hypogonadizmus). U mužov libido klesá v dôsledku hyperprolaktinémie. Okrem toho existuje priamy účinok hyperprolaktinémie - galaktorey. Keďže syndróm hyperprolaktinémie sa vyskytuje prostredníctvom hypogonadizmu, hlavné patogenetické účinky sú spôsobené nedostatkom estrogénu.

Symptómy

Klinické prejavy syndrómu hyperprolaktinémie sú veľmi variabilné, ale zahŕňajú 2 hlavné klinické prejavy: hypogonadizmus a galaktoreu.

Keďže syndróm hyperprolaktinémie je častejšie registrovaný u žien, jeho hlavné prejavy sa líšia v závislosti od veku prejavu ochorenia alebo obdobia života. V puberte - oneskorenie menarche, nepravidelný menštruačný cyklus, menej často -. U žien sú hlavnou sťažnosťou menštruačné nepravidelnosti, ako je oligoopsomenorrhea až amenorea (vo väčšine prípadov sekundárna), neplodnosť (primárna alebo sekundárna). Na začiatku ochorenia je možné udržať menštruáciu s anovulačným cyklom. Keď dôjde k otehotneniu, sú možné spontánne potraty skoro tehotenstva.

Spoločenský význam týchto prejavov syndrómu hyperprolaktinémie vedie k tomu, že pacienti zriedkavo venujú pozornosť iným ťažkostiam: znížené libido, zhoršený orgazmus až anorgazmia, suchosť vaginálnej sliznice a ťažkosti pri pohlavnom styku. Asi 25 % pacientov zaznamenáva mierny hirsutizmus (nadmerný rast vlasov na tvári, okolo bradaviek, pozdĺž linea alba). Keď sa ochorenie prejaví v popôrodnom období, hlavnou sťažnosťou je nepretržitá laktácia, ktorá je často sprevádzaná poklesom telesnej hmotnosti. Gynekologické vyšetrenie odhaľuje znaky charakteristické pre vekové obdobie vývoja hypogonadizmu.

U mužov sa symptómy hypogonadizmu vo väčšine prípadov prejavujú znížením libida a potencie (erektilná dysfunkcia), neplodnosťou (v dôsledku oligospermie). Je možné znížiť závažnosť sekundárnych sexuálnych charakteristík.

Druhá skupina symptómov je spojená s výskytom galaktorey. Závažnosť galaktorey sa mení od jednotlivých kvapiek pri stlačení na bradavku (objavené až pri vyšetrení) až po hojnú spontánnu laktoreu sprevádzanú zjavnými ťažkosťami. S progresiou ochorenia sa intenzita laktorey znižuje, čo je spôsobené involutívnymi zmenami v mliečnych žľazách a nahradením žľazového tkaniva tukovým tkanivom. Makromastia pre hyperprolaktinémiu nie je charakteristickým syndrómom. Keď sa ochorenie prejaví počas puberty, vývoj mliečnych žliaz sa zastaví na úrovni vývoja juvenilnej mliečnej žľazy. U mužov je gynekomastia a galaktorea možné, ale nie nevyhnutné.

Pri syndróme hyperprolaktinémie v dôsledku vývoja mikro- alebo makroadenómu hypofýzy sa môžu objaviť neurologické príznaky: bolesti hlavy, závraty, poruchy zraku, príznaky intrakraniálnej hypertenzie. Závažnosť neurologických symptómov je priamo závislá od veľkosti adenómu hypofýzy. U žien je frekvencia makroadenómov hypofýzy sprevádzaná neurologickými príznakmi zaznamenaná oveľa menej často ako u mužov. Okrem toho je možné zaznamenať vývoj metabolických porúch sekundárnej povahy - zníženie minerálnej hustoty kostí a kostnej hmoty s rozvojom osteopénie alebo osteoporózy; rezistencia na inzulín.

Diagnostika

Diagnóza syndrómu hyperprolaktinémie sa stanovuje porovnaním ťažkostí, výsledkov klinického vyšetrenia a laboratórnych testov.

Hlavným laboratórnym znakom je zvýšenie hladín prolaktínu:

• u mužov - viac ako 20 ng / ml alebo 400 mU / l
• u žien - viac ako 25 ng / ml alebo 500 mU / l.

Pri detekcii hyperprolaktinémie vyššej ako 200 ng/ml alebo 4000 mU/l je potrebné vziať do úvahy, že takéto hladiny prolaktínu sú najtypickejšie pre makroadenóm hypofýzy. V pochybných prípadoch možno použiť stimulačné farmakologické testy, ale ich informačný obsah je nízky.

Test s hormónom uvoľňujúcim tyreotropín (200 - 500 mcg intravenózne): u zdravých ľudí sa hladina prolaktínu zvýši po 15 - 30 minútach o viac ako 100% počiatočnej hodnoty a v prítomnosti adenómu nedochádza k zvýšeniu, resp. jeho stupeň je výrazne nižší.

Test s metoklopramidom (metoklopramid 10 mg intravenózne): u zdravých ľudí sa hladina prolaktínu zvyšuje po 15 - 30 minútach 10 - 15-krát oproti počiatočnej hladine a v prítomnosti adenómu nedôjde k zvýšeniu alebo je jeho stupeň výrazne nižší (keď sa metoklopramid predpisuje v dávke 20 mg perorálne, trvanie testu sa zvýši na 4 hodiny).

Po stanovení hladiny prolaktínu sa starostlivo analyzuje anamnéza, aby sa vylúčila predovšetkým symptomatická a iatrogénna hyperprolaktinémia, čo umožňuje stanoviť ďalší plán vyšetrenia (zhodnotenie funkčného stavu štítnej žľazy, zhodnotenie funkcie a štruktúra vaječníkov, semenníkov a prostaty, funkcia pečene a obličiek atď.). Na vylúčenie symptomatických a iatrogénnych foriem hyperprolaktinémie sa vykonáva vizualizácia hypofýzy na identifikáciu mikro- alebo mikroadenómu hypofýzy a stanovenie príčiny hyperprolaktinémie, primárnej alebo kombinovanej s inou hypotalamo-hypofyzárnou patológiou. Optimálna metóda na vizualizáciu hypofýzy je MRI (informačný obsah CT je o niečo nižší).

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s rôzne formy neplodnosť, objemové procesy hypotalamo-hypofyzárnej zóny, primárna hypotyreóza atď.

Liečba

Hlavnou metódou liečby je semisyntetický agonista dopamínu námeľového alkaloidu - bromokriptín, ktorý má blokujúci účinok na uvoľňovanie prolaktínu a znižuje frekvenciu mitóz u prolaktotrofov, čo spôsobuje spomalenie rastu adenómov hypofýzy a zníženie ich veľkosť. Obnovenie sekrécie prolaktínu vedie k normalizácii cyklických rytmov sekrécie hormónov z hypotalamu, hypofýzy a sexuálnych funkcií. Bromokriptín sa predpisuje v dávke 1,25-10 mg/deň (zriedkavo požadovaná dávka bromokriptínu dosahuje 20 mg/deň). Denná dávka je rozdelená minimálne na 2 dávky (doba účinku je 12 hodín) a je určená stupňom zníženia hladiny prolaktínu, ktorý sa sleduje pri titrácii viniča raz za 2 týždne.

Vedľajšie účinky (slabosť, nevoľnosť, závraty, ortostatická hypotenzia) vo väčšine prípadov nevyžadujú vysadenie lieku a znižujú sa predpisovaním antidopaminergných antiemetík (metoklopramid).

Keď sa hladina prolaktínu normalizuje, plodnosť sa obnoví, takže môže dôjsť k otehotneniu, na čo by mali byť pacientky upozornené. Ak dôjde k otehotneniu, bromokriptín sa preruší, napriek preukázanému nedostatku teratogénnych a abortívnych účinkov. Výnimkou sú ženy, u ktorých sa počas tehotenstva objavia príznaky rastu adenómu hypofýzy (chiazmálny syndróm).

Alternatívnou liečebnou metódou je predpisovanie kabergolínu v dávke 0,25-4,5 mg týždenne. Berúc do úvahy trvanie účinku lieku (polčas rozpadu je 68 hodín u zdravých ľudí a dosahuje 115 hodín u pacientov s hyperprolaktinémiou), kabergolín sa užíva 2-3 krát týždenne. Na začiatku liečby kabergolínom sa musí vykonať tehotenský test, pretože liek je počas tehotenstva kontraindikovaný. Po obnovení menštruačného cyklu pri plánovaní tehotenstva je potrebné liečbu kabergolínom prerušiť (nepreukázala sa absencia negatívnych účinkov na plod).

Pri liečbe dopamínovými agonistami sa vo väčšine prípadov dosiahne medikamentózna remisia ochorenia. 5 – 10 % adenómov hypofýzy ustúpi počas liečby bromokriptínom alebo kabergolínom (menej často spontánne), preto sa má liečba každé 2 – 3 roky na 1 – 3 mesiace prerušiť, diagnóza sa má preklasifikovať a má sa určiť potreba pokračovať v liečbe . MRI monitorovanie hypofýzy sa odporúča vykonávať 2-krát ročne pri stanovení diagnózy a potom raz ročne.

Pri absencii obnovenia plodnosti na pozadí normalizácie hladín prolaktínu sa odporúča dodatočná liečba - stimulácia ovulácie klomifénom alebo gonadotropínmi, antiandrogény u žien, androgény u mužov.

Ak je medikamentózna liečba neúčinná, môže sa odporučiť chirurgická liečba. Obmedzené indikácie na chirurgickú liečbu, napriek rozšírenému používaniu transsfenoidálneho prístupu k nádoru, sú spôsobené vysokou mierou relapsov (viac ako 30 %).

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

• refraktérnosť na agonisty dopamínu (potreba dávky bromokriptínu presahuje 20 mg/deň alebo kabergolínu 3,5 mg);
• intolerancia na agonisty dopamínu;
• adenómy hypofýzy so supraselárnym rastom a známkami kompresie chiasmy a/alebo zvýšeným intrakraniálnym tlakom;
• nádory hypotalamo-hypofyzárnej zóny s inváziou do sfénoidálneho sínusu a/alebo sprevádzané likvoreou.

Predpoveď

Prognóza života je priaznivá. Vo väčšine prípadov sa dosiahne obnovenie plodnosti. Dlhodobé remisie po tehotenstve sa pozorujú v 20% prípadov alebo viac.

Hyperprolaktinémia je stav, pri ktorom je zvýšená hladina hormónu prolaktínu v krvi. Zvýšenie prolaktínu počas tehotenstva sa považuje za normálne. dojčenie(prolaktín podporuje tvorbu mlieka).

Po ukončení dojčenia sa hladina hormónu prolaktínu u ženy vráti do normálu. V prípade, že sa hladina prolaktínu zvyšuje mimo tehotenstva a dojčenia, hovorí sa o rozvoji hyperprolaktinémie.

Úplne prvý príznak hyperprolaktinémie je porušením menštruačného cyklu: od malých oneskorení až po úplné zastavenie menštruácie. K tomu dochádza, pretože zvýšené hladiny prolaktínu ovplyvňujú syntézu folikuly stimulujúceho hormónu a luteinizačného hormónu (FSH a LH), ktoré regulujú menštruačný cyklus. Často je to práve zvýšený prolaktín, ktorý spôsobuje neplodnosť u žien. Tiež zvýšený prolaktín môže spôsobiť bolesti hlavy a zníženú sexuálnu túžbu.

V 30% prípadov so zvýšeným prolaktínom u žien, ktoré nie sú v období laktácie, sa mlieko začína uvoľňovať z mliečnych žliaz. Tento stav sa nazýva galaktorea. Galaktorea nie je príznakom ochorenia mliečnych žliaz, ako sú benígne alebo malígne nádory, ale je dôsledkom zvýšenej hladiny prolaktínu v krvi.

Hirzutizmus, akné, hyperandrogenizmus (zvýšené hladiny mužských pohlavných hormónov) – tieto poruchy sa pozorujú u 25 % žien trpiacich hyperprolaktinémiou.

Dôvody rozvoja hyperprolaktinémie.

Hormón prolaktín v krvi žien sa môže zvýšiť v dôsledku rôznych príčinných faktorov. Môže ísť dokonca o menší stres pred odberom krvi, ako aj o úzkosť pred gynekologickým vyšetrením či vyšetrením mliečnych žliaz. Aj najmenšie vzrušenie vedie ku krátkodobému zvýšeniu hladiny prolaktínu v krvi.

Okrem stresových situácií je produkcia hormónov ovplyvnená užívaním lieky ako sú antipsychotiká, antiemetiká, opiáty, estrogény, antikoncepcia. Ak sa zistí zvýšená hladina prolaktínu v krvi, je potrebné lekárovi oznámiť, aké lieky boli krátko pred testom užívané.

Kauzálne faktory zvýšených hladín prolaktínu zahŕňajú aj predchádzajúce ožiarenie, chirurgický zákrok na orgánoch hrudníka a mliečnych žliaz a syndróm prázdnej selly.

Rôzne choroby, ako chronické zlyhanie obličiek, chronické zlyhanie pečene, hypotyreóza (nedostatočnosť štítnej žľazy) a ďalšie ochorenia endokrinného systému (syndróm polycystických ovárií, Itsenko-Cushingova choroba) sú zasa spúšťačom rozvoja hyperprolaktinémie.

Na vznik hyperprolaktinémie má okrem ochorení endokrinného systému a neendokrinných ochorení vplyv prítomnosť benígny nádor hypotalamo-hypofyzárna oblasť (t.j. adenóm hypofýzy). Adenóm produkuje prolaktín a rast nádoru je buď veľmi pomalý, alebo úplne chýba. Medicína k dnešnému dňu nebola schopná úplne pochopiť dôvody, ktoré ovplyvňujú výskyt adenómov hypofýzy.

Bežnou príčinou hyperprolaktinémie je prítomnosť mikroprolaktínu a makroprolaktínu (do 10 mm a nad 10 mm v priemere). 20-25% žien s diagnostikovanou neplodnosťou a menštruačnými nepravidelnosťami má zvýšenú hladinu prolaktínu. V 40-45% prípadov spôsobuje nádor hypofýzy hyperprolaktinémiu.

Okrem toho je potrebné poznamenať, že pri absencii vyššie uvedených patológií možno zistiť zvýšený prolaktín v krvi. Táto forma hyperprolaktinémie sa nazýva idiopatická alebo funkčná. Príčinou tohto typu hyperprolaktinémie je zvýšená funkcia buniek vylučujúcich prolaktín.

Diagnóza ochorenia.

Diagnóza hyperprolaktinémie sa vykonáva v nasledujúcich štádiách:

Analýza krvnej plazmy na stanovenie hladín prolaktínu
Röntgen hlavy (kraniogram)
počítačová tomografia alebo nukleárna magnetická rezonancia hlavy (NMR)
vyšetrenie zorných polí a fundusu

Ak sa zistí zvýšená hladina prolaktínu v krvi a podľa výsledkov iných štúdií nie sú žiadne známky hyperprolaktinémie, krvný test sa opakuje, aby sa vylúčila chybná diagnóza. Pred odberom krvi musíte deň vopred dodržiavať určitú diétu (okrem mastných, slaných a korenených jedál); test sa vykonáva od 9:00 do 12:00 nalačno. Žena by si mala pred testom poriadne oddýchnuť, snažiť sa netrápiť sa a deň predtým sa zdržať pohlavného styku.

V prípade dvojitej detekcie zvýšeného prolaktínu v krvi sa diagnostikuje hyperprolaktinémia. Väčšina laboratórií definuje hornú hranicu normy pre prolaktín ako 500 mIU/l alebo 25 ng/ml.

Rôzne hladiny prolaktínu môžu do určitej miery naznačovať príčinu ochorenia: ak je hladina prolaktínu vyššia ako 200 ng/ml, zvyčajne to indikuje prítomnosť makroadenómu hypofýzy. Ak je hladina prolaktínu nižšia ako 200 ng/ml, potom je vysoká pravdepodobnosť mikroadenómov hypofýzy alebo idiopatickej hyperprolaktinémie.

Okrem stanovenia hladiny hormónu prolaktínu v krvi je potrebné skontrolovať aj hladinu ostatných hormónov a samozrejme funkciu štítnej žľazy.

Pacientovi treba urobiť kraniogram na vyšetrenie sella turcica. Zväčšená sella turcica sa zistí u 20% pacientov, zisťuje sa aj zväčšenie vchodu do sella turcica a dvojité dno, čo je znakom prítomnosti mikroadenómu (prolaktenómu) hypofýzy. Ak kraniogram neodhalí žiadne abnormality, pacientovi je predpísaná počítačová tomografia alebo nukleárna magnetická rezonancia na detekciu mikroprolaktinómov hypofýzy (ktorých veľkosť je menšia ako 10 mm).

Ak sa potvrdí prítomnosť makroadenómu, pacientovi sa predpíše vyšetrenie očného pozadia a zorného poľa, aby sa zistilo rozšírenie nádoru za sella turcica (pri optickom chiazme).

Liečba choroby.

Liečba hyperprolaktinémie sa vykonáva:

Lieky
liečenie ožiarením
chirurgická intervencia

Ak je hyperprolaktinémia spôsobená prítomnosťou mikroadenómu hypofýzy, alebo idiopatickým zvýšením hladiny hormónu prolaktínu, potom je hlavnou liečbou použitie dopamínových agonistov, ktoré znižujú sekréciu prolaktínu. Pri tejto liečbe sa hladiny prolaktínu často znížia na normálnu úroveň v priebehu niekoľkých týždňov od začiatku liečby.

Lieky s agonistom dopamínu sa predpisujú podľa špecifickej schémy, t.j. kurzy v trvaní 6-24 mesiacov. Počas užívania prolaktínu sa vykonáva dynamické sledovanie hladín prolaktínu a bazálnej teploty. Ako liečba postupuje, hladina prolaktínu sa normalizuje, menštruačná funkcia sa obnoví v 80% prípadov (vrátane ovulácie) a v 70% prípadov sa vyskytuje tehotenstvo.

Pri užívaní liekov sa veľkosť takmer všetkých prolaktinómov znižuje.

V prípade makroadenómu hypofýzy sa liečba rieši spolu s gynekológom a neurochirurgom.

Účinnosť liečby liekom je pomerne vysoká, preto sa radiačná terapia a chirurgia používajú zriedka. Malé percento pacientov, ktorých veľkosť makroadenómu sa počas užívania liekov nezmenšuje, stále vyžaduje chirurgickú liečbu.

Počas operácie sa v blízkosti dutín urobí malý rez. V niektorých prípadoch lekári odporúčajú kurz radiačnej terapie, ktorý umožňuje prestať užívať lieky, ale to nevylučuje riziko vzniku hypofýzovej insuficiencie.

Zoznam liekov predpísaných na liečbu hyperprolaktinémie zahŕňa aj hormonálne činidlá: glukokortikoidy (v prípade nedostatočnosti nadobličiek), L-tyroxín (v prípade nedostatočnosti štítnej žľazy), ako aj estrogény (pohlavné hormóny) vo forme náhrady. terapiu.

Ženy s diagnostikovanou hyperprolaktinémiou by mali byť neustále sledované lekárom.

Najčastejšie sa hyperprolaktinémia vyskytuje u mladých žien vo veku 25-40 rokov, oveľa menej často u mužov rovnakého veku.

Príčiny

Príčiny zvýšenej produkcie prolaktínu sú rôzne:

1. Nádor (adenóm) hypofýzy je najviac spoločný dôvod tento stav. Zvyčajne majú takéto nádory malú veľkosť (nie viac ako 2-3 mm). Lekári používajú slovo „nádor“ na označenie zväčšenia hypofýzy, nejde o rakovinu, ale o nezhubný útvar.
2. Znížená funkcia štítnej žľazy (hypotyreóza).
3. Ochorenia vaječníkov (syndróm polycystických ovárií).
4. Užívanie niektorých liekov: antiemetiká (cerucal), antidepresíva (amitriptylín), antikoncepcia s vysokým obsahom estrogénu.
5. Cirhóza pečene.
6. Chronické zlyhanie obličiek (hyperprolaktinémia sa vyskytuje u 65 % pacientov na hemodialýze).
7. Choroby mozgu (meningitída, encefalitída, nádory).

Čo sa deje?

Ženy so syndrómom hyperprolaktinémie sa zvyčajne obávajú uvoľňovania mlieka z mliečnych žliaz mimo tehotenstva (galaktorea), neplodnosti a menštruačných nepravidelností (najčastejšie ich absencie). Muži majú obavy z poklesu libida a potencie, niekedy v kombinácii s tvorbou mlieka. V niektorých prípadoch dochádza k nadmernému rastu ochlpenia na tele, sklon k akné. S rastom nádoru hypofýzy sa môže objaviť rozmazané videnie a bolesť hlavy.

Diagnostika a liečba

Diagnózu a liečbu hyperprolaktinémie vykonáva endokrinológ, ako aj gynekológ-endokrinológ.

Na diagnostiku potrebujete:

• vykonajte krvný test na prolaktín (krv sa odoberá z žily), okrem toho môže lekár predpísať hormonálne testy;
• v niektorých prípadoch budete musieť urobiť krvný test na iné hormóny, napríklad hormóny štítnej žľazy (ak má lekár podozrenie na dysfunkciu štítnej žľazy);
• vykonať röntgenové vyšetrenie lebky a oblasti sella turcica na posúdenie veľkosti hypofýzy;
• na podrobné posúdenie hypofýzy a okolitých častí mozgu sa používa tomografia - počítačová tomografia (CT), založená na využití röntgenových lúčov, a magnetická rezonancia (MRI), založená na využití magnetických polí;
• konzultácie s gynekológom (pre ženy);
• Ak sa zistí adenóm hypofýzy, budete sa musieť poradiť s oftalmológom.

Ak je hyperprolaktinémia spôsobená hypotyreózou alebo nedostatočnosťou nadobličiek, je predpísaná vhodná hormonálna substitučná liečba, ktorá vedie k normalizácii produkcie prolaktínu a zastaveniu galaktorey.

Ak je stav spojený s užívaním liekov (cerucal, amitriptylín atď.), tieto lieky sa vysadia. Spravidla po 4-5 týždňoch po tomto sa menštruačný cyklus obnoví a galaktorea sa zastaví.

Najčastejšie sa používa terapeutická liečba. Pacientom sú predpísané špeciálne lieky (parlodel, lisurid atď.). Táto terapia normalizuje hladinu prolaktínu v krvi a u žien obnovuje menštruačný cyklus a schopnosť otehotnieť.

Chirurgická intervencia (odstránenie nádoru hypofýzy) sa zvyčajne používa v prítomnosti zrakového postihnutia a nedostatočnej účinnosti terapeutickej liečby.

Radiačná terapia sa najčastejšie používa ako doplnková liečebná metóda po hypofyzektómii alebo počas terapeutickej liečby.