Typy núdzovej starostlivosti v kóme. Kóma: príčiny vývoja, klinické príznaky, diagnóza, núdzová starostlivosť

Kóma (z hlbokého spánku gréckej mačky)- patologická inhibícia centrálneho nervového systému, charakterizovaná úplnou stratou vedomia, nedostatkom reakcií na vonkajšie podnety a poruchou regulácie vit. dôležité funkcie organizmu.

Kóma je hrozná komplikácia rôzne choroby. Porušenie životných funkcií tela je určené povahou a závažnosťou základného patologického procesu, ako aj tempom jeho vývoja. Vznikajú veľmi rýchlo a sú často nezvratné (napríklad pri ťažkom traumatickom poranení mozgu) alebo sa vyvíjajú postupne (uremická, pečeňová kóma).

Asi 30 druhov kom. Podmienečne sa kóma delí do nasledujúcich skupín:

Kóma v dôsledku primárnej lézie nervového systému alebo neurologická kóma (apoplektická kóma pri mŕtvici, apoplectiformná, epileptická, traumatická kóma pri traumatických poraneniach mozgu a kóma pri meningitíde, encefalitíde a mozgových nádoroch).

Kóma pri endokrinných ochoreniach, spôsobená metabolickou poruchou pri nedostatočnej (diabetickej, hypokortikoidnej, hypotyreóznej, hypofýzovej) alebo nadmernej syntéze hormónov, alebo pri predávkovaní hormonálnymi liekmi (tyreotoxická hypoglykémia).

Kóma, primárne spojená so stratou elektrolytov, vody a energetických látok (chlórhydropenická kóma s pretrvávajúcim vracaním, najmä so stenózou pyloru, alimentárno-dystrofická alebo hladná kóma).

Kóma v dôsledku zhoršenej výmeny plynov (hypoxická, respiračná).

Toxická kóma, ktorá sa vyvíja s toxickými infekciami, rôzne infekčné choroby pankreatitída, poškodenie pečene a obličiek, ako aj kóma v dôsledku vystavenia exogénnym jedom (organofosforové zlúčeniny, alkohol, barbituráty atď.).

Patogenéza kómy je odlišná. Pri akomkoľvek type kómy dochádza k porušovaniu funkcií mozgovej kôry, subkortikálnych štruktúr a mozgového kmeňa. Zvlášť dôležité je narušenie funkcie retikulárnej formácie mozgového kmeňa, jeho aktivačný účinok na mozgovú kôru je „vypnutý“, sú zaznamenané poruchy reflexných funkcií kmeňa a inhibícia životne dôležitých autonómnych centier. Rozvoj týchto porúch podporuje hypoxémia, anémia, poruchy cerebrálnej cirkulácie, blokáda respiračných enzýmov, acidóza, poruchy mikrocirkulácie, rovnováhy elektrolytov (najmä draslíka, sodíka a horčíka), uvoľňovanie mediátorov. Veľký patogenetický význam má opuch, edém mozgu a jeho membrán, čo vedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku, zhoršenej cirkulácii mozgovomiechového moku a poruchám hemodynamiky.

Patologické anatomické vyšetrenie odhaľuje opuch mozgu, ložiská krvácania a zmäkčenie na pozadí kapilárnej expanzie, stázy krvi, impregnácie plazmy a nekrobiotických zmien v stenách kapilár. Zvláštnosť patomorfologického obrazu v rôznych kóme je tiež spôsobená etiologickými faktormi. Existuje stredná (I. stupeň), hlboká (II. stupeň) a transcendentálna (III. stupeň) kóma.

stredná kóma charakterizované úplnou stratou vedomia, nedostatkom reakcií na vonkajšie podnety (okrem silnej bolesti). V reakcii na bolestivé podnety sa môžu objaviť extenzorové a flekčné pohyby končatín, tonické kŕče so sklonom k ​​generalizácii, prípadne hormetónia. Ochranné motorické reakcie nie sú koordinované a nie sú zamerané na elimináciu podnetu. Po vystavení bolesti sa oči neotvoria. Pupilárne a rohovkové reflexy sú zvyčajne zachované. Brušné reflexy sú utlmené, šľachové reflexy sú často zvýšené. Existujú reflexy orálneho automatizmu a patologické reflexy chodidiel. Dýchanie a srdcová činnosť sú relatívne stabilné.

hlboká kóma charakterizované absenciou akýchkoľvek reakcií na všetky vonkajšie podnety, vrátane silnej bolesti, úplnou absenciou spontánnych pohybov, rôznymi zmenami svalového tonusu (od stuhnutosti mozgu po svalovú hypotenziu), hypo- a areflexiou, jednostrannou mydriázou, závažnými respiračnými a srdcovými poruchami . Môže spôsobiť Kernigov symptóm.

transcendentálna kóma charakterizované hrubým porušením životných funkcií - poruchou rytmu a zmenou dychovej frekvencie alebo apnoe, prudkou tachykardiou, výrazným znížením krvný tlak(alebo nie je definovaná), bilaterálna mydriáza, celková areflexia, difúzna svalová atónia.

Hĺbka a trvanie kómy sú najdôležitejšie znaky, ktoré určujú prognózu. Aktuálne v rôznych krajinách boli vyvinuté škály, ktoré umožňujú na základe posúdenia jednoduchých klinických symptómov presne určiť prognózu pre kómu. A.R. Shakhnovich et al (1981) navrhli škálu, ktorá zahŕňa 50 neurologických príznakov, ktorých závažnosť sa hodnotí v bodoch. Do úvahy sa berú zmeny mikropohybov oka, klinické a fyziologické príznaky, indikátory evokovaných kmeňových a kortikálnych potenciálov. Nasledujúcich 12 znakov sa ukázalo ako najinformatívnejších:

otvorenie očí v reakcii na pôsobenie zvukového alebo bolestivého podnetu - 10 bodov;

vykonávanie pokynov - 8;

absencia mydriázy - 5;

nedostatok svalovej atónie - 5;

žiadna respiračná dysfunkcia - 4;

prítomnosť reflexov: rohovka - 4;

koleno - 4;

reakcie zrenice na svetlo - 3;

kašeľ - 3;

absencia symptómu Magendie - 3;

prítomnosť spontánnych pohybov - 3;

motorická reakcia v reakcii na bolestivý stimul - 3 body.

Celkový počet bodov je 55. Prvých 5 znakov je obzvlášť informatívnych. Čím vyššie skóre, tým lepšia prognóza. Autori pozorovali priaznivú prognózu v kóme, odhadovanú na 22 bodov alebo viac.

núdzová starostlivosť v kóme, začnite ihneď. Nezabudnite vziať do úvahy príčinu, ktorá spôsobila kómu. Nižšie sú uvedené základné princípy poskytovania núdzová starostlivosť pacienti v tomto stave:

Zabezpečte okysličenie.

Podporte krvný obeh.

Zadajte glukózu.

Znížte intrakraniálny tlak.

Zastavte záchvaty.

Začnite bojovať s infekciou.

Obnovte acidobázický stav a rovnováhu elektrolytov.

Normalizujte telesnú teplotu.

Zadajte tiamín bromid.

Zoberte špecifické protilátky.

Odstráňte vzrušenie.

Kóma III stupňa často vedie k smrti pacienta. Veľmi dôležitosti má registráciu mozgovej smrti. Za posledných 20 rokov bolo navrhnutých niekoľko kritérií pre mozgovú smrť: Harvard (1968), Minnesota (1971) a Briti (1976), kritériá pre kooperatívne štúdie v USA (1977) atď. smrť nám umožňuje rozpoznať muž mŕtvy s búšiacim srdcom a dostatočnou výmenou plynov (pomocou mechanickej ventilácie). V tomto prípade musia byť splnené nasledujúce podmienky:

Pacient musí byť v stave transcendentálnej kómy po dokončení všetkých predpisov a terapeutických procedúr. Je vylúčená možnosť užívania liekov na spanie, tlmivých látok a iných liekov, ktoré majú narkotický účinok, ako aj relaxancií a liekov, ktoré môžu spôsobiť zlyhanie dýchania. Hypotermia a metabolické endokrinné poruchy sú vylúčené. Poškodenie mozgu je nezvratné.

Diagnóza smrti mozgu: žiadne spontánne dýchanie pri odpojení ventilátor po dobu dostatočnú na to, aby zvýšenie pCO 2 prekročilo prah excitácie dýchacieho centra (viac ako 7,98 kPa alebo 60 mm Hg); neexistujú žiadne reakcie žiakov na jasné svetlo elektrickej baterky, ako aj rohovkové, okulovestibulárne, okulocefalické a faryngeálne reflexy; neexistujú žiadne motorické reakcie vykonávané kraniálnymi nervami. Izoelektrické EEG. Podľa niektorých odborníkov je potrebné počítať aj s takouto skúškou, akou je nenaplnenie mozgových ciev dvoma aortokraniálnymi injekciami kontrastnej látky s odstupom 25 minút. Kóma by mala trvať minimálne 12 hodín O vypnutí ventilátora rozhoduje kompetentná komisia, v ktorej je resuscitátor a neuropatológ s praxou minimálne 5 rokov v oblasti resuscitácie, ktorí sa nezúčastnili liečbu tohto pacienta pred a po nástupe transcendentálnej kómy a smrti mozgu.

Nervový systém je rozdelený na centrálny a periférny. V lebečnej dutine sa nachádza mozog (centrálny nervový systém a vyššie autonómne centrá, centrá endokrinnej regulácie). Pred nepriaznivými vplyvmi vonkajšieho prostredia je spoľahlivo chránený kostnými platničkami.

• Glasgowská mierka
• Pomoc pri kóme

Ako centrálny regulátor všetkých procesov prebiehajúcich v tele mozog funguje v aktívnom metabolickom režime. Jeho hmotnosť je len 2% telesnej hmotnosti (asi 1500 g). Pre bezproblémové fungovanie mozgu však musí každú minútu pretiecť do a z lebečnej dutiny 14 – 15 % z celkového objemu cirkulujúcej krvi (700 – 800 ml). Mozog využíva 20 % všetkého kyslíka, ktorý telo spotrebuje. Metabolizuje sa iba na glukózu (75 mg za minútu alebo 100 g za deň).

Iné zmeny vo vedomí môžu nastať bez podvedomia. Nazývajú sa zmenený duševný stav alebo zmenený duševný stav. Zahŕňajú náhlu zmätenosť, dezorientáciu alebo necitlivosť. Bezvedomie alebo iná náhla zmena duševného stavu by sa mala považovať za núdzovú situáciu. zdravotná starostlivosť.

Bezvedomie môže byť spôsobené takmer akoukoľvek vážnou chorobou alebo úrazom. Môže to byť spôsobené aj užívaním návykových látok a alkoholu. Udusenie subjektu môže viesť k bezvedomiu. Tu uvedené informácie by sa nemali používať počas žiadnej lekárskej pohotovosti alebo na diagnostiku alebo liečbu akéhokoľvek zdravotného stavu. Ak chcete diagnostikovať a liečiť všetky zdravotné ťažkosti, musíte sa poradiť s licencovaným zdravotníckym pracovníkom. V prípade všetkých zdravotných problémov volajte na číslo 112.

Fyziologické fungovanie mozgového tkaniva teda závisí od jeho dostatočnej perfúzie krvou, od dostatočného množstva kyslíka a glukózy v ňom, od neprítomnosti toxických metabolitov a od voľného odtoku krvi z lebečnej dutiny.

Výkonný systém autoregulácie zabezpečuje hladké fungovanie mozgu. Takže ani pri výraznej strate krvi nie je narušená perfúzia CNS. V týchto prípadoch sa aktivuje kompenzačná reakcia centralizácie krvného obehu s nedokrvením menej dôležitých orgánov a tkanív, zameraná predovšetkým na udržanie dostatočného prekrvenia mozgu. Na ďalší patologický stav - hypoglykémiu - telo reaguje zvýšeným prietokom krvi do mozgu a zvýšeným transportom glukózy sem. Hyperventilácia (hypokapnia) znižuje prietok krvi mozgom, hypoventilácia (hyperkapnia) a metabolická acidóza – naopak zvyšuje prietok krvi, pomáha odstraňovať „kyslé“ látky z tkanív.

Núdzová starostlivosť o kómu

Akákoľvek duplikácia alebo redistribúcia informácií obsiahnutých v tomto dokumente je prísne zakázaná. Všetky prípady diabetickej kómy by mal čo najskôr vyhodnotiť kvalifikovaný lekár! Ak nedostanete hodnotenie čo najskôr, môže to mať za následok vážne zranenie alebo smrť. Okamžite volajte 112, ak prechádzate diabetickou kómou.

Aké sú príčiny diabetickej kómy?

Diabetická kóma je stav spôsobený extrémne vysokou hladinou cukru v krvi a nízkou hladinou produkcie inzulínu. Podmienkou je lekárska pohotovosť a rýchla liečba. . Príčinou diabetickej kómy môže byť.

Aké sú príznaky a symptómy diabetickej kómy

Nástup príznakov a symptómov diabetickej kómy sa zvyčajne šíri počas dlhého obdobia.

Pri výraznom poškodení mozgového tkaniva, nedostatočnej autoregulácii alebo nadmerných prejavoch kompenzačnej reakcie prítoku a odtoku krvi nemôže mozog svojvoľne meniť svoj objem. Uzavretá dutina lebky sa stáva jeho pascou. Zväčšenie intrakraniálneho objemu len o 5 % (pri hematómoch, nádoroch, hyperhydratácii, hypertenzii likvoru a pod.) teda narúša činnosť centrálneho nervového systému so stratou vedomia zo strany pacienta. V inej patológii vedie nadmerné zvýšenie prietoku cerebrálnej krvi k hyperprodukcii mozgovomiechového moku. Mozgové tkanivo je stlačené medzi krvou a cerebrospinálnou tekutinou, vzniká jeho edém, funkcie sú narušené.

Ako je predpísaná prvá pomoc pre diabetickú kómu?

Zvýšený smäd Zvýšená frekvencia močenia Dehydratácia Ospalosť, zmätenosť alebo podráždenie Zvýšená rýchlosť dýchania Sladko zapáchajúci dych Strata vedomia. Posúdenie neurologického stavu pacientov v bezvedomí alebo v kóme môže byť náročné, pretože nemôžu aktívne spolupracovať s vaším výskumom. Ale akonáhle sa naučíte toto vyšetrenie, môžete včas odhaliť významné zmeny v pacientovom stave - v niektorých prípadoch dokonca skôr, ako sa prejavia na sofistikovanejších diagnostických testoch.

Traumatická deštrukcia mozgového tkaniva, jeho opuch a opuch, zvýšená, zhoršená cirkulácia mozgovomiechového moku, poruchy krvného obehu a iné škodlivé mechanizmy vedú k hypoxii buniek CNS. Prejavuje sa predovšetkým ako porušenie vedomia.

Kóma: príznaky, typy, diagnóza

Kóma - úplné potlačenie vedomia so stratou citlivosti na bolesť a reflexov, s celkovou svalovou relaxáciou a poruchami funkcií životne dôležitých orgánov a systémov tela.

Príznaky poruchy vedomia

Jemné zmeny vo výsledkoch môžu naznačovať potrebu ďalšieho testovania. Hoci je stále podstatnou súčasťou hodnotenia pacientov s ťažkým ochorením, mnohé sestry pri lôžku ho preceňujú alebo podceňujú.

Rýchlejšie a jednoduchšie, ako si myslíte

Neuro-skúšku možno vykonať rýchlo a jednoducho integrovať do vášho každodenného hodnotenia. Začína to v momente, keď sa stretnete s pacientom. Je dôležité, aby ste to urobili včas, pretože vám to pomôže vytvoriť základ pre neskoršie porovnanie.

Klasifikácia stupňa poruchy vedomia (Bogolepov, 1982).

• jasná myseľ
• Zatemnené vedomie
• Stupor
• Sopor
• Kóma: mierna, hlboká, transcendentálna

Príznaky poruchy vedomia

Poruchy vedomia	Vedúce vlastnosti	Všeobecné znaky Na presnú interpretáciu výsledkov hodnotenia by sestry zapojené do zmeny a nadchádzajúcich zmien mali spoločne posúdiť neurologický stav pacienta počas zmeny alebo starostlivosti o pacienta. Po dokončení počiatočného hodnotenia môžu byť nasledujúce hodnotenia buď základné alebo podrobnejšie. Typ neurologického vyšetrenia, ktoré vykonáte, závisí od toho, či váš pacient dokáže dodržiavať príkazy. Ak áno, vaša skúška môže byť komplexnejšia a mala by zahŕňať známku. Ak váš pacient nie je schopný plniť príkazy, budete môcť vyhodnotiť iba zrenice, otvorenie očí, motorickú odozvu a niektoré z . Napriek relatívnej stručnosti tohto typu skúšky však môže poskytnúť značné množstvo informácií.
jasná myseľ	Veselosť, úplná orientácia v čase a priestore a vo vlastnej tvári.	Aktívna pozornosť, absolútny jazykový kontakt, premyslené odpovede na otázky, dodržiavanie všetkých pokynov. Voľné otváranie očí.
Zakalené vedomie	Stredná ospalosť alebo eufória, čiastočná dezorientácia v čase a priestore s plnou orientáciou v tvári. Opýtajte sa sami seba: existuje patent na dýchacie cesty? Ak áno, môže to pacient podporiť? Potom skontrolujte vitálne funkcie: sú respirátory dostatočné? Je jej krvný tlak dostatočne vysoký na to, aby prekrvil mozog a ďalšie životne dôležité orgány? Majte na pamäti, že prebiehajúce alebo progresívne poškodenie mozgu a mozgového kmeňa môže spôsobiť nestabilitu vitálnych funkcií, no táto situácia môže byť zložitá: kým nestabilné vitálne funkcie môžu znížiť neurologickú odpoveď, samotné poškodenie mozgu môže spôsobiť nestabilné vitálne funkcie.	Schopnosť venovať pozornosť je znížená. Jazykový kontakt je udržiavaný, ale získanie odpovede si niekedy vyžaduje opakované otázky. Príkazy sa vykonávajú správne, ale trochu pomaly, najmä tie zložité.
	Hlboká ospalosť, dezorientácia v čase a priestore, pri prebúdzaní vykonáva len jednoduché príkazy. Aby ste správne zhodnotili neurologický stav pacienta, nezabudnite vyhodnotiť oxygenáciu a cirkuláciu. V ideálnom prípade by ste mali vykonať neurovyšetrenie, keď sú tlak, teplota, srdcová frekvencia a srdcová frekvencia pacienta normálne. Majte na pamäti, že dočasné zníženie neurologického stavu spôsobené nedostatočným okysličením alebo cirkuláciou je stále neurologickou zmenou – a vedie k trvalej neurologickej strate, ak sa základný problém neodstráni. Keď zistíte, že váš pacient je dostatočne stabilný na vyšetrenie, začnite so samotným neurovyšetrením. Ak chcete zistiť, či je pacient v bezvedomí a nie je schopný plniť príkazy, použite Glasgow Coma Scale na kontrolu otvorenia očí, lepšej motorickej reakcie a lepšej verbálnej reakcie. Pacient v bezvedomí pravdepodobne otvorí oči iba v reakcii na bolesť, ak vôbec; očividne si svoju najlepšiu verbálnu odpoveď vôbec nedokážeš overiť.	Prevláda stav spánku, niekedy v kombinácii s motorickou excitáciou. Jazykový kontakt je zložitý. Jednoznačné odpovede. Uložená ochranná reakcia na bolesť. Kontrola nad funkciou panvových orgánov je oslabená.
	Patologická ospalosť, úplná dezorientácia v čase, priestore a v tvári. U pacienta v bezvedomí je najlepšou odpoveďou lokalizácia, v ktorej dosiahne strednú čiaru k miestu stimulu, akoby sa snažil zastaviť bolesť. V polobublinkovej reakcii sa prevráti, akoby sa snažila dostať preč alebo dostať preč od bolesti. Motorická odozva flexorov sa vyznačuje vnútornou flexiou lakťov, zápästí a paží, po ktorej nasleduje natiahnutie a vyrovnanie chodidiel. Reakcia motora na extenziu je narovnanie alebo strnulé predĺženie ramien, pričom zápästia sa otáčajú smerom von, kolená a členky sú strnulo rovné a pristávacia noha sú nohy. Lokalizácia patológie v mozgu Najlepší výsledok je 15, čo znamená, že pacient je v bdelom stave, orientuje sa a plní príkazy. Najnižšie možné skóre je 3, čo znamená, že pacient neotvorí oči a nemá motorickú ani verbálnu odozvu na centrálny podnet.	Otvára oči na bolestivé podnety, lokalizuje bolesť cielenými akciami na jej odstránenie. Reflexy hlavových nervov a vitálne funkcie sú zachované.
Kóma mierna	Vedomie chýba.	Neexistuje žiadna reakcia na vonkajšie podnety. Na bolestivé podnety reaguje nekoordinovanými ochrannými pohybmi. Pupilárne a rohovkové reflexy sú zvýšené, brušné reflexy sú znížené. Existujú reflexy ústneho automatizmu a patologické reflexy z chodidiel. Ovládanie zvierača je narušené. Životné funkcie sú zachované. Hodnotenie študenta zahŕňa hodnotenie veľkosti, tvaru a rovnosti študenta pred a po vystavení svetlu. Zorničky sú zvyčajne rovnako veľké a majú priemer približne 2 až 6 mm, ale môžu byť veľké až 9 mm. Okrem toho môžu byť zreničky presné, malé, veľké alebo rozšírené. Tvar normálneho žiaka je okrúhly; variácie zahŕňajú nepravidelné, kľúčové dierky a vajcovité. Ak chcete posúdiť zreničky pacienta, podržte obe viečka otvorené a zažiarte svetlom do očí. Žiaci by sa mali zmenšiť okamžite a rovnako na bilaterálnom základe; po odstránení svetla by sa mali okamžite rozšíriť na základnú čiaru. Zdokumentujte odpoveď: Je svižná, letargická, nereaguje alebo je pevná? Okamžite nahláste akékoľvek zmeny od základnej línie. V mnohých prípadoch je zmena v reakcii zreníc, ako sú nerovnaké alebo rozšírené zrenice, výsledkom progresívneho neurologického stavu.
Hlboká kóma	Vedomie chýba.	Reakcia na výrazné bolestivé podnety vo forme extenzií končatín bola zachovaná. Inhibícia alebo absencia kožných, šľachových, rohovkových, pupilárnych reflexov. Rigidita alebo hypotenzia priečne pruhovaných svalov. Poruchy dýchania a kardiovaskulárneho systému. Anatomické a funkčné vlastnosti CNS Upravené a rozšírené zreničky sú zlovestným znakom, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Výsledky hodnotenia kraniálnych nervov môžu odhaliť veľa o pacientovom strednom mozgu, dreni a dreňovej funkcii. Zatiaľ čo niektoré sestry považujú toto hodnotenie za odstrašujúce, nie je to také ťažké. Okulocefalické a vaskulárne testy, ktoré ukazujú funkciu mozgového kmeňa, robia lekári len pacientom, ktorí nereagujú na vyšetrovacie metódy opísané vyššie. Tieto testy pomáhajú predpovedať pacientov s ťažkým poškodením mozgu.
Kóma ďalej	Vedomie chýba.	Areflexia, bilaterálna fixovaná mydriáza, svalová atónia, výrazné respiračné a kardiovaskulárne poruchy. Hypotenzia (TK pod 60 mmHg)

Etiopatogenetická klasifikácia kom

5. Kóma vznikajúca pod vplyvom fyzikálnych faktorov (tepelné, chladové, radiačné, pôsobenie elektrického prúdu).

Diagnostikovanie príčiny kómy je niekedy dosť ťažké, pretože nie je možné získať od pacienta anamnézu. Preto je veľmi dôležité opýtať sa príbuzných obete a svedkov, ako táto kóma vznikla.

Anamnéza. Je potrebné zistiť čas straty vedomia, náhleho alebo postupného zhoršovania stavu, opýtať sa, či pacient nespadol a neudrel si hlavu; alebo nemal vysokú horúčku, chrípku alebo žltačku. Je potrebné zistiť, či obeť netrpela diabetes mellitus, hypertenziou, epilepsiou; či mal v minulosti podobné prípady straty vedomia, pokusov o samovraždu. Ak sa kóma vyvíjala postupne, tak sa posudzovalo to, na čo sa pacient sťažoval, či zvracal.

Pri skúmaní vecí obete niekedy nájdete lekárske dokumenty, obaly liekov, zvyšky jedov. Tieto zistenia môžu pomôcť pri stanovení diagnózy.

Pri absencii anamnestických údajov je dôležité identifikovať jednotlivé symptómy, na základe ktorých možno ochorenie rozpoznať.

Farba

koža. Ostrá bledosť je charakteristická pre masívnu stratu krvi, obehový kolaps, uremickú kómu, ochorenia krvi. Ťažká cyanóza je znakom hyperkapnickej kómy s nedostatočnou funkciou vonkajšieho dýchania, asfyxia pri zavesení, utopenie; po prekonaní záchvatu. Hyperémia tváre umožňuje podozrenie na otravu atropínom a jeho derivátmi, oxidom uhoľnatým, hyperglykemickú kómu a infekčné ochorenie.

Poloha hlavy

. Hlava hodená dozadu naznačuje meningitídu, tetanus, hystériu; naklonený na stranu - s najväčšou pravdepodobnosťou o mŕtvici. Pre mozgovú príhodu je charakteristické chrapľavé dýchanie a krivé ústa. Patologické typy dýchania (Cheyne-Stokes, Biot) sa pozorujú s hlbokým poškodením centrálneho nervového systému. Hlboké hlučné dýchanie (Kussmaul) poukazuje na hromadenie kyselín v tele (metabolická acidóza) exogénneho (pri akútnej otrave) alebo endogénneho (diabetická ketoacidóza) pôvodu. Hypertermia a časté hlboké dýchanie sú charakteristické znaky kómy infekčného pôvodu. Pri tejto patológii je zvýšenie telesnej teploty o 1 0C sprevádzané zvýšením dychovej frekvencie o 5-7 za minútu.

Aby bolo možné vyšetriť pacienta v kóme, zdravotnícky pracovník by k nemu mal pristúpiť zo zadnej časti hlavy. Táto poloha je diktovaná nasledujúcimi bodmi: po prvé, schopnosť okamžite poskytnúť pomoc obeti, ak je to potrebné (vytiahnuť spodnú čeľusť, uvoľniť jazyk od hryzenia, vyčistiť ústnu dutinu od zvratkov, vykonať umelú ventiláciu) a po druhé, osobnú bezpečnosť resuscitátora, pretože postihnutý v bezvedomí ho môže zraniť tlačením rukou alebo nohou.

Pri pokuse o otvorenie očí pacienta možno zistiť simuláciu a niekedy aj kómu hysterického pôvodu. Človek úplne v bezvedomí nezaťažuje očné viečka pri ich otvorení prstami. A naopak, aj sotva postrehnuteľný odpor pri pokuse o ich zdvihnutie je znakom zachovaného vedomia.

Stlačením na očné buľvy môžete určiť ich tón. "Mäkké" očné buľvy naznačujú hypovolémiu (strata krvi, hypohydratácia). Vyskytujú sa u pacientov s hyperglykemickou kómou, so šokmi.

Hĺbka

kóma diagnostikovaná podľa stupňa inhibície reflexov. Reakcia na podráždenie mihalníc teda naznačuje povrchnú kómu. Reakcia na podráždenie skléry bola zachovaná - do kómy strednej závažnosti. Nedostatok reakcie zreníc na svetlo je znakom hlbokej kómy.

Zreničky môžu byť rôznej veľkosti: zúžené – pri otrave tabletkami na spanie, organofosforovými látkami; veľmi zúžené (ako makové semienko) - pri otrave liekom; rozšírené - s hypoxiou, neuroleptickou otravou a antihistaminikami; veľmi rozšírené - s použitím látok obsahujúcich atropín.

Anizokória

(žiačky rôznych veľkostí)- charakteristický znak fokálnych lézií centrálneho nervového systému. Najčastejšie sa tento príznak vyskytuje pri traumatickom poškodení mozgu s prítomnosťou. U takýchto pacientov môže podrobné vyšetrenie tváre a pokožky hlavy odhaliť odreniny, ranu či podkožné krvácanie. Niekedy v nich dochádza k odchýlke očných buliev vpravo alebo vľavo - v smere poškodenia mozgu.

Neprítomnosť reflexov kolena, Achillovej a brušnej steny naznačuje hlbokú depresiu centrálneho nervového systému. Patologický Babinského reflex naznačuje organickú mozgovú léziu. Asymetria svalového tonusu je znakom objemového procesu v lebečnej dutine (mŕtvica, nádor, krvácanie).

Pri stanovení diagnózy pomáha podrobné vyšetrenie iných orgánov a systémov. Takže nedostatočnosť centrálneho nervového systému môže byť spôsobená prerušením činnosti srdca v rozpore s jeho vedením (syndróm Morgagni-Edems-Stokes). Fokálne lézie mozgu zase spôsobujú poruchy činnosti kardiovaskulárneho systému.

Hemodynamické poruchy

v závislosti od lokalizácie patológie v CNS

Lokalizácia patológiav mozgu	Prejavy poraziťsrdečne- cievnesystémov
Fronto-orbitálne lézie	Bradykardia, kompletný atrioventrikulárny blok, predsieňový extrasystol
Excitácia štruktúr stredného mozgu	Extrasystola, atrioventrikulárna blokáda, ventrikulárna fibrilácia
Patológia medulla oblongata	otočte ho na bok; mierne nižšie (o 15 °) hornú časť tela, takže ústna trhlina je nižšie ako hlasivková štrbina; odstúpiť spodná čeľusť a podoprite ho prstami; zhodnotiť dýchaciu účinnosť pacienta (farba sliznice a kože, jej vlhkosť, hĺbka a frekvencia dýchania, prítomnosť patologických dýchacích zvukov, stiahnutie jugulárneho zárezu a medzirebrových priestorov); pri ťažkostiach s vdychovaním a prítomnosťou obsahu žalúdka, krvi, spúta v ústnej dutine je potrebné zabezpečiť priechodnosť dýchacieho traktu (odstrániť cudzie telesá a tekutiny); v prípade neefektívneho dýchania aplikujte umelú ventiláciu pľúc; palpovať pulz cez hlavné a periférne tepny; zdvihnite horné viečka pacienta a vyhodnoťte reakciu žiakov na svetlo; zavolajte lekársky tím. U niektorých pacientov je na pozadí kómy zaznamenaná hyperreflexia, dochádza k hyperkinéze alebo kŕčom. Na kŕče potrebujete: Položte pacienta na rovný povrch, zabráňte jeho zraneniu okolitými predmetmi; Zabráňte uhryznutiu jazyka vložením expandéra úst medzi stoličky (stierka, drevená palica, rúčka lyžice obalená látkou); Podporte dolnú čeľusť a hlavu pacienta, aby ste zabránili zraneniu, asfyxii; Zabezpečte okysličenie tela dodávaním kyslíka cez masku alebo nosový katéter; V interiktálnom období katetrizujte periférnu žilu punkčnou metódou, kde podľa predpisu lekára vstreknite roztoky síranu horečnatého (5-10 ml 25% roztoku), sibazon (2 ml 0,5% roztoku); Vyčistite ústa, hrdlo od slín, krvi, možného obsahu žalúdka; Pri absencii spontánneho dýchania vykonajte umelú ventiláciu pľúc. Kóma je hlboká porucha vedomia s nedostatkom reflexov a reakcií na vonkajšie vplyvy. Kóma sa môže náhle vyvinúť na pozadí relatívne priaznivého stavu pacienta. Akútny vývoj je typický pre mŕtvicu, hypoglykemickú kómu. V mnohých prípadoch však postupne vzniká kóma, ktorá priebeh ochorenia komplikuje. Tento vývoj je typický pre diabetickú, uremickú, pečeňovú kómu a mnohé ďalšie komatózne stavy. V každom konkrétnom prípade kómy by mal pacient okamžite zavolať lekára. Pacienti v kóme vyžadujú neustály monitoring zo strany personálu. Diabetická kóma (hyperglykemická, acetonemická): vedomie chýba, tvár je hyperemická; pery, suchý jazyk, zápach acetónu z úst, pokožka suchá, studená, dýchanie ako Kussmaul, pulz je častý, malý, krvný tlak nízky, hypotenzia očných bulbov, hypotenzia svalov, znížené šľachové reflexy, vracanie, cukor v moč, acetón. Diabetickej kóme zvyčajne predchádza narastajúca slabosť, svrbenie, zvýšený smäd, nevoľnosť a vracanie. Ošetrovateľská taktika. Zahrejte pacienta. Vypláchnite žalúdok 5% roztokom hydrogénuhličitanu sodného alebo izotonickým roztokom chloridu sodného (časť roztoku zostane v žalúdku). Dajte čistiaci klystír mu teplým 4% roztokom hydrogénuhličitanu sodného. Zabezpečte prívod kyslíka. Okamžitá hospitalizácia. V prípade oneskorenia hospitalizácie - intravenózne kvapkanie izotonického roztoku chloridu sodného. Hypoglykemická kóma(inzulín): hlad, slabosť, podráždenosť, strach, potenie, chvenie rúk, nôh, dvojité videnie, niekedy bolesť hlavy, bradykardia alebo tachykardia, bledosť kože, zvýšený alebo normálny krvný tlak, celková svalová hypertenzia, kŕče, delírium, halucinácie, akútna duševná porucha, vedomie. taktika sestry, závisí od závažnosti stavu: ak je pacient pri vedomí, je potrebné podávať jedlo bohaté na sacharidy (sladký čaj, biele pečivo, kompót, lyžicu džemu alebo medu). Ak je pacient v bezvedomí - intravenózna prúdová injekcia 20-50 ml 20-40% roztoku glukózy. Pri bezvedomí 10-15 minút. - intravenózne kvapkanie 5-10% roztoku glukózy, kým pacient nenadobudne vedomie. uremická kóma(azotemický). Zvestovatelia kómy: postupné zvyšovanie ospalosti, letargie, bolesti hlavy, podráždenosti; smäd, sucho v ústach, nevoľnosť, vracanie. Vo zvratkoch sú niekedy pruhy krvi alebo zvratky farby kávovej usadeniny; riedka, vodnatá stolica; močenie časté, výdatné, väčšinou v noci. Zraková porucha - nejasné obrysy predmetov pred očami, zúženie zorného poľa. Pozorované: nepokoj, zrakové halucinácie, kŕče; zemitá koža, stopy po škrabaní, svrbenie; krvácanie z nosa, ďasien, ulcerácia na sliznici úst. Zápach amoniaku z úst. Veľkosť pečene. Záchvaty, rozšírené zreničky. Ošetrovateľská taktika. Podľa predpisu lekára sa kvapkajú roztoky glukózy, steroidné hormóny a vitamíny.

Kóma je stav, v ktorom človek nie je schopný interakcie s vonkajším svetom, to znamená, že človek v tomto stave nemôže reagovať na vonkajšie vplyvy, napríklad pacient buď vôbec nevníma stimuláciu bolesti, alebo ju vníma pri reflexná úroveň.

Prečo nastala kóma?

Aby bolo možné určiť, aká príčina viedla k rozvoju kómy, je potrebné vykonať niekoľko všeobecných testov:

• určiť hladinu glukózy v krvi pomocou prenosného glukomera na zistenie možnej hypoglykémie alebo zvýšenej hladiny cukru;
• určiť hladinu elektrolytov, močoviny. Zvýšená hladina močoviny môže naznačovať prítomnosť urémie. Zvýšená osmolarita bude indikovať prítomnosť intoxikácie alkoholom. Tento test je možné vykonať iba v nemocnici;
• vykonať všeobecný krvný test. V tejto analýze si môžete všimnúť zápalové zmeny, ktoré sa vyskytujú v tele. Môžu byť výsledkom encefalitídy alebo meningitídy;
• merať protrombínový čas, ktorého zvýšenie bude indikovať poškodenie pečene, a teda hepatickú encefalopatiu;
• stanovenie liekov a liekov v krvi.

Prvá pomoc pri kóme

Ak nemáte žiadne vedomosti alebo lieky, ak máte vedomosti, je to jednoducho potrebné. Pre to:

Aká lieková terapia je potrebná na to, aby sa pacient dostal z kómy? Najprv je potrebné zaviesť intravenózne podanie glukózy, pretože hypoglykemická kóma sa okamžite zastaví, keď táto látka vstúpi do tela. Pri absencii glukomera a nemožnosti kontroly hladiny glukózy je možné 10-20 ml 40% vstreknúť absolútne bezbolestne, aj keď nedôjde k hypoglykemickej, ale hyperglykemickej kóme, neublížime. Glukóza zabraňuje prechodu hypoglykemickej kómy z reverzibilného štádia do ireverzibilného. Toto jednoduchý obvod núdzový užívaním liekov.

Okrem glukózy a súbežne s ňou sa podáva vitamín B1, aby sa zabránilo vzniku mozgového edému, ktorý môže nadmerné množstvo glukózy spôsobiť alebo zhoršiť už existujúci.

Ak je kóma spôsobená predávkovaním liekom, podáva sa antagonista naloxón. Po zavedení lieku sa pacient v liekovej kóme prebudí.

Metabolická acidóza sa vyskytuje pri otravách metanolom, salicylátmi, paraldehydom, izoniazidom, fenformínom, etylénglykolom, s rozvojom urémie. Pri intoxikácii salicylátmi sa môže vyvinúť aj respiračná alkalóza, to znamená alkalizácia tela častým dýchaním.

Kóma a status epilepticus

S rozvojom motorickej aktivity u pacienta v kóme treba predpokladať status epilepticus. Difenín sa používa ako liečba v dávke 1-1,5 g intravenózne pri 50 mg za minútu. Pre deti je dávka 10-15 mg na kg. Ak nie je možné zastaviť epileptický stav v kóme, pridajte 0,75-1 g fenobarbitalu pre dospelých a 10-15 mg na kg lieku pre deti intravenózne pri 20 mg za minútu.

Kóma a objemové formácie mozgu

Pomoc pri kóme a ďalšie taktiky manažmentu pacienta sa líšia, ak kóma vznikla v dôsledku prítomnosti difúzneho procesu, napríklad encefalitídy alebo meningitídy, alebo prítomnosti nejakého objemového, fokálneho procesu: krvácanie, nádor, mozgový absces. To je dôvod, prečo je potrebné starostlivo a starostlivo vykonávať odlišná diagnóza s cieľom určiť skutočné príčiny kómy a. Nesprávna diagnóza a následná liečba môže viesť k smutnému výsledku pre pacienta. Napríklad nemôžete vykonať lumbálnu punkciu v prítomnosti mozgového nádoru a pri meningitíde alebo encefalitíde je tento postup jednoducho potrebný.

Ako rozlíšiť difúznu patológiu od fokálnej?

Pri difúznych zmenách v mozgu existujú:

• zachovaná reakcia zreníc na svetlo, zreničky sú symetrické a pri neurologickom vyšetrení reagujú rovnako na podráždenie;
• horúčka, zníženie telesnej teploty;
• tuhosť alebo extrémne napätie okcipitálnych svalov;
• neustále sa meniaca úroveň vedomia.

Charakteristiky fokálnej patológie:

• žiaci reagujú na svetlo slabo alebo nereagujú vôbec;
• zreničky sú asymetrické a ich motorická reakcia pri neurologickom vyšetrení nie je rovnaká.

Kóma a metabolické poruchy

Kóma môže byť výsledkom niektorých metabolických zmien v tele. Často spôsobujú kómu len s niekoľkými metabolickými stavmi. Napríklad predávkovanie sedatív môže viesť k zníženiu odozvy na kalorický test, pričom je prítomná bezpečnosť reakcie zrenice na svetlo. Tento stav je sprevádzaný poklesom krvného tlaku, hypotermiou, útlmom dýchania.

Ak dôjde k predávkovaniu opiátmi, zreničky sú bodkované a dýchanie je utlmené. Naloxón obnovuje vedomie u takýchto pacientov.

Z metabolických porúch stojí za to zdôrazniť hypoglykemické a hyperglykemické stavy. Ak má pacient v anamnéze diabetes mellitus, navrhnite hypoglykemickú kómu, čo je potvrdené zlepšením stavu pacienta zavedením glukózy. Hypoglykémia môže byť sprevádzaná záchvatmi a fokálnymi príznakmi.

Evgeny Ivanov kladie otázku:

Mám niekoľko priateľov, ktorí sú chorí cukrovka. Čítal som, že pri tejto chorobe je vysoké riziko kómy. Aké sú odporúčania pre núdzovú starostlivosť v kóme?

Odpoveď odborníka:

Kóma je stav tela, ktorý je charakterizovaný stratou vedomia, motorických a zmyslových reflexov, nedostatočnou reakciou na zvuk, bolesť, svetelné podnety. Keďže človeka nemožno priviesť späť k vedomiu, existuje ohrozenie života.

Symptómy

Diabetes mellitus, hepatitída, cerebrálne krvácanie, rakovina, otravy a iné ochorenia môžu viesť ku kóme. Títo pacienti vyžadujú neustálu starostlivosť a sledovanie. V komatóznom stave je dôležité, aby lekár získal informácie o anamnéze a symptómoch, ktoré kóme predchádzali.

Bežným príznakom všetkých typov kómy je strata vedomia. Najčastejšie je sprevádzaná bledosťou kože, uhryznutím jazyka, nerovnomernými žiakmi. Pri alkoholickej kóme, krvácaní do mozgu sa pozoruje červená pleť. Ak sú zreničky rozšírené, pacient je mŕtvy. So stiahnutými zreničkami treba bojovať o jeho život.

Etapy

Kóma prebieha v niekoľkých fázach. Prvá - prekóma, trvá od niekoľkých minút do 2 hodín. Stav pacienta sa dramaticky mení od záchvatov únavy po vzrušenie a aktivitu. Vedomie je zmätené, človek je omráčený, koordinácia pohybov je narušená.

V prvom stupni kómy si pacient zachováva reakciu na vonkajšie podnety: jasné svetlo, tekuté jedlo. Súčasne sú reakcie inhibované, kontakt s osobou je ťažký, svalový tonus sa zvyšuje.

Pri druhom stupni chýbajú reflexy na podnety, zreničky sú stiahnuté, nedochádza ku kontaktu s pacientom, má stupor. Končatiny sú napäté alebo uvoľnené. Občas sa môžu vyskytnúť chaotické pohyby. Môže sa vyskytnúť respiračné zlyhanie, mimovoľné močenie alebo pohyby čriev.

Pri treťom stupni je pacient v bezvedomí, nereaguje na podnety. Vyskytujú sa svalové kŕče, znižuje sa tlak a telesná teplota, sťažuje sa dýchanie. Je dôležité rýchlo poskytnúť pomoc obeti, inak kóma prejde do transcendentálneho štádia.

Transcendentálny stupeň je charakterizovaný nedostatočnou schopnosťou tela samostatne udržiavať životnú aktivitu. Je pripojený k ventilátoru.

Akčný algoritmus

Aby kóma neviedla k smrti, je potrebné poskytnúť lekársku pomoc. Je potrebné uvoľniť ústa pacienta od zvratkov, otočiť ho na bok, aby dýchal. Potom musíte okamžite zavolať sanitku. Lekári prijmú opatrenia na obnovenie krvného obehu, dýchania a životných funkcií organizmu.

Video: Prvá pomoc pri kóme

1. Všetky opatrenia na poskytnutie prvej pomoci pacientovi v kóme by sa mali vykonávať súčasne.

2. Povinná hospitalizácia

3. Obnovenie a udržanie dostatočného dýchania – debridement dýchacieho traktu obnoviť ich priechodnosť, inštalácia vzduchovodu alebo fixácia jazyka, mechanická ventilácia maskou alebo endotracheálnou trubicou, v zriedkavých prípadoch tracheo- alebo konikotómia (otvorenie hrtana medzi krikoidnou a štítnou chrupavkou).

Kyslíková terapia (4-6 l / min cez nosový katéter alebo 60% cez masku, endotracheálnu trubicu). Pred tracheálnou intubáciou je potrebná premedikácia 0,1% roztokom atropínu (0,5-1 ml), okrem prípadov otravy anticholinergikami.

4. Úľava od hypoglykémie. Bez ohľadu na úroveň glykémie (u dlhodobých diabetikov so zlou kompenzáciou sa môže vyvinúť hypoglykemická kóma aj na pozadí normálnej koncentrácie glukózy) je povinná bolusová injekcia 20-40 ml 40% roztoku glukózy; po prijatí účinku, ale jeho nedostatočná závažnosť, dávka.

5. Obnovenie a udržiavanie primeraného obehu

Pri poklese krvného tlaku je potrebné začať kvapkať 1 000 - 2 000 ml (nie viac ako 1 l / m2 / deň) 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​5% roztoku glukózy, ak je neúčinné - dopamín, norepinefrín.

V prípade kómy, ktorá vznikla na pozadí arteriálnej hypertenzie - nie nižšej ako 150-160 / 80-90 mm Hg, intravenózne podanie síranu horečnatého 5-10 ml 25% roztoku počas 7-10 minút. V prítomnosti kontraindikácií na vymenovanie síranu horečnatého je prijateľné zavedenie 30-40 mg bendazolu (3-4 ml 1% alebo 6-8 ml 0,5% roztoku i.v.). Pri miernom zvýšení krvného tlaku postačí intravenózne podanie aminofylínu (10 ml 2,4 % roztoku).

6. Obnovenie primeranej srdcovej frekvencie pri arytmiách (hlavne defibriláciou).

7. Imobilizácia cervikálny chrbtice pre akékoľvek podozrenie na zranenie.

8. Katetrizácia periférnej žily. V kóme sa takmer všetky lieky podávajú parenterálne (najlepšie intravenózne); infúzia sa uskutočňuje cez periférny katéter; pri stabilnej hemodynamike a bez potreby detoxikácie sa pomaly kvapká indiferentný roztok, ktorý poskytuje stálu možnosť rýchleho podávania liekov.

9. Inštalácia žalúdočnej alebo nazogastrickej sondy.

10. Terapeutické a diagnostické využitie antidot

11. Zmiernenie intrakraniálnej hypertenzie, edému a opuchu mozgu. Manitol v dávke 1-2 g / kg (vo forme 20% roztoku) počas 10-20 minút; aby sa zabránilo následnému zvýšeniu intrakraniálneho tlaku a zvýšeniu edému mozgu po ukončení infúzie manitolu, podáva sa furosemid v dávke 40 mg.

12. Neuroprotekcia a zvýšenie úrovne bdelosti - Pri poruche vedomia až do úrovne povrchovej kómy je glycín indikovaný sublingválne v dávke 1 g 3 kvapky 1% roztoku do každej nosovej dierky.

13. Opatrenia na zastavenie vstupu toxínu do organizmu pri podozrení na otravu.

14. Výplach žalúdka cez sondu so zavedením sorbentu

15. Normalizácia telesnej teploty.

16. Úľava od záchvatov: diazepam IV v dávke 10 mg.

17. Zmiernenie zvracania: metoklopramid 10 mg IV alebo im