Erkek tipi saç tedavisi. Hirsutizm hakkında her şey

Bazı genç kızlar ve kadınlar yüzlerinde ve vücutlarında istenmeyen tüylerin çıkmasından şikayetçidir. Bu cilt durumuna "" adı verilir, bu da kadınlarda erkek tipi terminal (veya terminal) kılların varlığı anlamına gelir. İstatistiklere göre kadınların %5-10'unda hirsutizm mevcut. Hirsutizm'in bazı nedenleri iyi bilinmektedir; çoğu durumda, hormonal bozuklukların, esas olarak kadın vücudunda (yumurtalıklar ve/veya adrenal bezler tarafından üretilen) erkeklik hormonlarının artan üretiminin sonucudur.

Hirsutizm nedeni tam olarak bilinmediğinde “idiyopatik”tir. Bu durumda ailede kalıtsal olduğu (genetik olarak aktarıldığı) varsayılmaktadır. Bu kadınlarda aşırı kıl dışında diğer hirsutizm türleriyle ilişkili semptomların hiçbiri görülmez.

KADINLARDA VE KIZLARDA İDİYOPATİK HİRŞUTİZMİN NEDENLERİ

Kadınlarda idiyopatik hirsutizm, yüzde ve vücutta aşırı ve istenmeyen kıl büyümesiyle ilişkili bir hastalıktır. Hirsutizm genellikle üç ana nedenden birine bağlı olarak ortaya çıkar:

1. Artmış androjenik aktivite ile ilişkili olmayan androjenik olmayan faktörler.
2. Erkeklik hormonlarının fazlalığı.
3. Nedeni belirsiz olan idiyopatik hirsutizm.

Kadınlar da dahil olmak üzere saç uyarımını ve büyümesini etkileyen ana hormonlar androjenler olduğundan, hirsutizm'in en yaygın nedeni erkeklik hormonlarının üretimindeki bozulmadır. İdiyopatik hirsutizm, kadınlarda polikistik over sendromundan (PCOS) sonra en sık görülen ikinci hirsutizm nedenidir ve bu da androjen fonksiyon bozukluğu ile ilişkilidir. Çeşitli tahminlere göre, kadınlarda artan tüylülük vakalarının %5 ila %17'si idiyopatik hirsutizmden kaynaklanmaktadır.

İdiyopatik hirsutizm, vücudun androjene duyarlı kısımlarında aşırı erkek tipi kıl büyümesi olarak tanımlanabilirken, bu tür kızlarda ve kadınlarda endokrin veya androjenik bozukluk belirtileri görülmez. Bu tür hirsutizm, düzenli yumurtlama ve kanda normal miktarda erkeklik hormonu bulunmasıyla ortaya çıkar.

Vücudunda ve/veya yüzünde fazla kıl bulunan kızlar için en önemli görevlerden biri, idiyopatik hirsutizmi bu bozukluğun diğer formlarından ayırt etmek için kapsamlı bir muayene yapmaktır. Patofizyolojisi konusunda çok daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmasına rağmen, bu tür hirsutizmi olan kadınlarda ciltte ve kıl foliküllerinde aşırı periferik 5a-redüktaz aktivitesi, androjen metabolizmasında başka değişiklikler veya daha yüksek androjen reseptör duyarlılığı olabilir.

Saç tipleri, yaşam döngüleri

Hirsutizm'in ne olduğunu, türlerini, belirtilerini ve semptomlarını daha iyi anlamak için insan saçının yaşam döngüsünü hatırlamanız gerekir.

• Lanugo: Rahimdeki embriyonik aşamada oluşan ve hamileliğin sonlarında veya doğum sonrası erken dönemde kaybedilen yumuşak, kabarık saçlardır (tüy).
• Vellus: Vücudun yüzeyinde bulunan pigmentsiz, yumuşak ve kısa tüyler.
• Terminal: Kaşları, kirpikleri, kafa derisini, kasık ve koltuk altı kıllarını oluşturan pigmentli, yoğun, kaba ve uzun kıllar.

Vellusun terminal kıllara sürekli dönüşümü ve gelişimi, vücudun androjene duyarlı bölgelerindeki erkek hormonları testosteron ve dihidrotestosteronun (DHT) neden olduğu normal bir fizyolojik süreçtir. Bu döngü genellikle ergenlik döneminde başlar ve ergenlik boyunca devam eder. yetişkin hayatı yaşla birlikte giderek azalır ve kadın ve erkeklerde üreme fonksiyonunda azalma olur.

Saçın normal yaşam döngüsü üç alternatif aşamadan oluşur:

1. Anagen aşaması: büyüme.
2. Katajen aşaması: geçiş dönemi.
3. Telojen fazı: dinlenme, dinlenme.

Tipik olarak, idiyopatik hirsutizmde kızlar ergenliğe kadar herhangi bir semptom göstermez ve ergenlik döneminde saç büyümesinde artış yaşanabilir. Bu durumda hirsutizm genellikle genetiktir (kalıtımla ilişkilidir). Ailesel hirsutizm, Orta Doğu ve Kafkas halklarının kadınlarında yaygın ve sık görülen bir durumdur. Çoğu durumda, bu kızlar normal, düzenli adet dönemleri yaşarlar.

Bazen obezite ve/veya insülin direnci mevcut olabilir (bu durumda PKOS tanısı konulabilir). İdiyopatik hirsutizmi olan kadınların çoğunun kanında normal androjen seviyeleri bulunur. Bu vakalarda altta yatan neden ve/veya hirsutizm, cildin normal düzeydeki erkek hormonlarına karşı yüksek duyarlılığı (cilt ve kıl foliküllerinde 5 alfa redüktazın artan etkisi) ile açıklanır.

Erkek cinsiyet hormonları (androjenler) saçın tipini ve dağılımını belirlemede önemlidir. insan vücudu. Androjenlerin etkisi altında, vellus kılı üreten kıl folikülleri uyarılabilir ve terminal kıl üretmeye başlayabilir. Lokal 5a-redüktazın (5a-RA) aktivitesi büyük ölçüde dihidrotestosteron (DHT) üretimini ve dolayısıyla androjenlerin saç folikülleri üzerindeki etkisini belirler.

İdiyopatik hirsutizmin patofizyolojisinin, 5a-redüktaz aktivitesinde birincil bir artış ve muhtemelen androjen reseptör fonksiyonunda bir değişiklik olduğu düşünülmektedir. Bu tür kadınlar 5a-redüktaz inhibitörlerine veya tedavisine iyi yanıt verir. Yumurtalık veya adrenal androjen sekresyonunun farmakolojik inhibisyonu, sınırlı da olsa ilave bir fayda sağlayabilir. Lazer epilasyon veya yeni biyolojik tepki değiştiricilerin kullanımı gibi yeni tedavi yöntemleri, istenmeyen tüylerin giderilmesinde daha etkili tedavilerin sağlanmasında önemli bir rol oynayabilir.

İDİYOPATİK HİRŞUTİZM: BELİRTİLER

Kızlarda idiyopatik hirsutizmin ana semptomu, androjene duyarlı bölgelerdeki terminal kılların aşırı büyümesidir. Ancak adet (ve yumurtlama) ve dolaşımdaki androjen seviyeleri normal kalır. Ayrıca, idiyopatik hirsutizm türü üzerine yapılan araştırmalar, androjen reseptörlerinin işleyişinde değişiklik ve metabolizmalarında bozulma olduğunu bulmuştur. Hirsutizmli kadınların yaklaşık %40'ı aynı zamanda anovulasyon belirtileri de gösterir ve bu nedenle idiyopatik hirsutizm yerine PKOS tanısı konur.

HİRŞUTİZM	İdiyopatik hirsutizmin başlıca belirtileri androjene duyarlı bölgelerde terminal kılların aşırı büyümesidir. Ortalama Ferryman-Gallway puanı 1-9 civarındadır (genellikle 6'nın üzerinde).
AYLAR	Tipik olarak, adetler normaldir ve yumurtlama normaldir. Bu, idiyopatik hirsutizmi olan kadınların kısır olmadığı anlamına gelir.
ERKEK HORMONLARI	Kanda dolaşan androjenlerin içeriği değişmeden kalır (normal).
CİLT HASSASİYETİ	5a-redüktazın artan yerel aktivitesi. Uzmanlar, androjen reseptörlerinin ve 5a-redüktazın fonksiyonunda, hirsutizm belirtilerini etkileyebilecek genetik bir değişiklik olabileceğine inanıyor.

İDİYOPATİK HİRŞUTİZM İÇİN KLİNİK TARAMA

İdiyopatik hirsutizmli kadınların tanısı aşağıdaki tıbbi testler kullanılarak yapılmalıdır:

• bazal vücut sıcaklığının günlük ölçümü (diyagram),
• luteal fazda progesteronun yanı sıra DHEA (DHEA sülfat, DHEAS), testosteron için kan testleri;
• 17-OH progesteron (foliküler faz), kortizol, ACTH seviyeleri için testler.

"İdiyopatik hirsutizm" tanısı da sıklıkla kadınlarda, serum androjen seviyelerinin ve yumurtlama sürecinin normal göründüğü durumlarda dışlama yoluyla konur.

Ferriman-Gallwey ölçeği ve hirsut numarası

Hirsutizm tipini doğru belirlemek için Ferriman-Gallwey skalasının değerlendirilmesi çok önemlidir.

Ferriman Endeksi ilk olarak kadınlarda vücudun 11 bölgesinde dört farklı şiddet derecesindeki saç büyümesinin antropolojik araştırması ve klinik değerlendirmesi için geliştirildi (1961): yüz (dudak, çene), göğüs, sırtın üst ve alt kısmı, üst ve alt. karın, kollar ve önkollar, bacaklar. (2001'den bu yana uzmanlar bu listeye birkaç alan daha ekledi: favoriler, boyun, el ve ayak parmaklarının falanksları, ayakların üst yüzeyleri, perianal bölge.)

Ferriman-Gallway puanlama sistemi (hirsut numarası), doktorlar tarafından bir kızın vücudunda/yüzünde bulunan fazla kıl miktarını değerlendirmek için kullanılır. İncelenen her vücut bölgesi için skor tablosu 0'dan (aşırı terminal/terminal kıl büyümesi yok) 4'e (aşırı büyüme) kadar başlar, tüm sayılar toplanır maksimum miktar 36. Her ne kadar çoğu doktor hirsutizm tanısı için başlangıç ​​sayısı olarak 8 puanını kabul etse de, bazı uzmanlar son puan olarak 6'nın hirsutizmi belirtmek için yeterli olduğuna inanmaktadır. Bu değerlendirmeye ve diğer klinik testlere göre hirsutizm hafif, orta veya şiddetli olarak derecelendirilebilir (bu nedenle 6'nın altındaki hirsutizm sayısı normal kabul edilebilir).

Daha objektif araçlar mevcut olmasına rağmen bunlar karmaşık, pahalı veya kullanımı zordur. Ferriman-Gallway sisteminin kullanım kolaylığı ve düşük maliyeti, onu jinekolog-endokrinologlar tarafından yaygın kullanım için potansiyel olarak çekici bir araç haline getirmektedir.

Hirsutizm seviyenizi (hirsutizm numarası) kontrol etmek istiyorsanız:

1. Resme bakın ve gösterilen 9 vücut bölümünün tamamındaki kıl büyümesinin dağılımını seçin.
2. Her resimden uygun puanı seçin.
3. Tüm noktaları toplayın. Ortaya çıkan toplam miktar, indeksiniz veya Ferriman-Gallwey ölçeğindeki kıl numaranız olacaktır.

Sonuçlar: transkript

1'den 9'a	İdiyopatik hirsutizm. Tıbbi muayene gerekli değildir. Aşırı güneşe maruz kalmaktan ve bronzlaşmaktan kaçınılması tavsiye edilir.
10-16	Geçiş aşaması. Vücut kıllarının büyümesinin 3-6 aylık bir süre boyunca daha fazla gözlemlenmesi ve değerlendirilmesi gerekir. Büyüme fark edilirse bir doktora danışın.
17-25	Hirsutizm (hastalıkların belirtisi). Hirsutizm'in altında yatan nedeni belirlemek ve tedaviyi reçete etmek için hormonal testlerin yapılması şiddetle tavsiye edilir.
26-36	Şiddetli hirsutizm (olası tümör). Derhal doktorunuzu ziyaret edin. Bazı tümörler (örneğin adrenal bezler) şiddetli bir hirsutizm biçimini tetikleyebilir.

İdiyopatik Hirsutizm Tedavisi

Her türlü hirsutizm tedavisi, yeni terminal kıl oluşumunu durdurmayı veya en azından yavaşlatmayı amaçlamalıdır. Tedavi süresi, yaşam döngüsünün aşamalarına göre saçın büyüme hızına göre belirlenecektir. Bazı olumlu sonuçları görmek için en az 6 aylık tedavi gerekir.

Kural olarak, tedavi prosedürü üç aşamayı içermelidir:

1. Kadında hirsutizm nedeni buysa (polikistik over sendromu durumunda) aşırı androjen üretiminin baskılanması.
2. Antiandrojen ilaçlarla periferik androjen blokajı (gerekirse).
3. İstenmeyen tüylerin mekanik/kozmetik olarak çıkarılması.

Kadınlarda hirsutizme yönelik bu üç yönlü tedavinin çeşitli permütasyonları ve kombinasyonları şu şekildedir: oral kontraseptif haplar (OCP'ler), antiandrojenler ve spironolakton, saç foliküllerindeki androjenik aktiviteyi bloke eder. Flutamid ve finasterid benzer sonuçlara sahiptir. ve pioglitazon insülin duyarlılığını artırır; bu aynı zamanda hirsutizm ve aknenin (bir kadının insülin direnci varsa) tedavisinde de yardımcı olabilir. Kozmetik ve mekanik epilasyon, ağartma veya kimyasal epilasyon, yolma, ağda (ağda), şekerleme, tıraş ve elektroliz vb. gibi daha uzun süreli etkiye sahip prosedürlerden oluşur.

Bazı durumlarda doğal ilaçlar (örneğin nane çayı) hirsutizm tedavisinde oldukça etkili olabilir.

Kadınlarda endokrin sistemin arızaları hirsutizm şeklini alabilir. Hastalık sadece özgüveni ciddi şekilde azaltmakla kalmıyor, aynı zamanda kısırlığı da tehdit ediyor.

Kadınlar görünüşlerine çok önem verirler. Herhangi bir sivilce onun kendi çekiciliğinden şüphe etmesine neden olabilir. Ve dudağının üzerinde kalın bir bıyık çıkarsa, o zaman onun ilgi odağı olması genellikle zordur. Hirsutizmde aktif kıllanma sadece dudağın üstünde değil aynı zamanda çene, göğüs, sırt, uyluk ve kalçalarda da görülür.

Hastalık pek çok biçim alabilir, ancak bir kadının hayatı üzerindeki etkisinin boyutu çok büyüktür. Hastalık, özgüven sorunlarının yanı sıra kadın bedeninin doğal işleyişinde de bazı sapmalara neden olur. Hirsutizm'in tek olumlu özelliği geri dönüşlü olmasıdır.

Hirsutizm nedir?

Bu hastalık yalnızca kadınları etkiler. Oluşumu, erkeklik hormonları androjenlerdeki artışla kolaylaştırılır. kadın vücudu.

Genellikle buna mutlaka endokrin sistemin diğer kesintileri eşlik eder, bu da şu şekilde ifade edilir:

• düzensiz adet döngüsü,
• sivilce gelişimi.

Temel problemin vücutta kaba koyu renkli kılların ortaya çıkması olduğu düşünülmektedir; hirsutizm ilerledikçe o kadar belirgin hale gelir ki, toplum içinde göründüğünde rahatsızlığa ve utanmaya neden olur. Tüyler hemen uzar, sertleşir ve koyulaşır.

Hirsutizmi hipertrikoz ile karıştırmamak önemlidir. İkinci durumda, aktif saç büyümesi yalnızca vücudun olması gereken bölgelerinde meydana gelir. Örneğin, saçlar sadece bir erkeğin göğsünde değil, aynı zamanda omuzlarını da sıcak kürkle sararak kalın bir şekilde uzar. Hirsutizm, bir kadının göğüsleri gibi, olmaması gereken yerlerde kılların ortaya çıkmasını içerir.

Bir jinekolog veya endokrinolog böyle bir tanı koyabilir, ancak hem tedavinin gidişatını hem de olası olumsuz sonuçları açıklığa kavuşturmak ve komplikasyon olasılığını dışlamak için temasa geçilmesi önerilir.

Hirsutizm belirtileri

Bir kadının vücudu genellikle ince, hafif ve yumuşak tüylerle (vellus) kaplıdır. Bunlar doğaldır. Aniden yüksek yoğunluk ve sertlik ile karakterize edilen terminal kıllarla değiştirilmeye çalışırlarsa, bu, doktora gitmeyi düşünmek için bir nedendir.

Göz önünde bulundurulması gereken birkaç önemli ayrıntı vardır:

• Asyalı veya Kafkas kökenli kadınlarda koyu renk saçların ortaya çıkması mutlaka hirsutizm ile ilişkili değildir.
• Karanlık yükseliyor uzun saç dizlerde veya ellerde bu hastalıkla ilişkili değildir.

Nedenler

Uzmanlar genellikle sorunun gelişmesine yol açan yalnızca dört faktörü belirler:

1. Kalıtsal. Genetik özellikler mutlaka aynı ailedeki birkaç nesil kadının kromozom setindeki değişikliklerle ilişkilidir. Çoğu zaman bu fenomen Kafkasya ve Akdeniz'deki kadınlarda görülür.
2. İlaç almanın sonucu. Bazı durumlarda, yan etkisi androjen miktarında değişiklik olan ilaçların kullanımını dışlamak mümkün değildir. Bu grup Kortizol veya Hidrokortizon formundaki kortikosteroidleri; minoksidil ve siklosporin; İnterferon ve Streptomisin; Diakarb ve Diazoksit. Oral kontraseptifler içerdikleri progestinler nedeniyle tehlikelidir. İkincisi androjenik etkileriyle ayırt edilir.
3. Hiperandrojenizm. Androjen üretim sürecinin doğal olmayan bir şekilde hızlanması, yumurtalık neoplazmları (kist, hipertekozis, kronik anovülasyon), adrenal bezlerin fonksiyon bozukluğu (adrenal tümörler, kortekslerinin hiperplazisi), hipofiz bezinin fonksiyon bozukluğu (akromegali, Cushing sendromu) sonucu ortaya çıkabilir. ).
4. Vücutta yaşa bağlı ve fizyolojik değişiklikler. Bir kadının hormonal seviyelerde ciddi değişikliklerin eşlik ettiği birkaç ciddi yaşam aşamasından geçmesi gerekir. Bu ergenlik, hamilelik, menopoz sonrası olabilir.

Ne kışkırtabilir

Zamanında tedavi olmadığında hastalık ciddi formlar alabilir çünkü sadece saç kökleri değil tüm iç sistemler de etkilenir.

Doğal olmayan saç uzaması durumunda muayene için bir doktora görünmek aşağıdakileri önlemek için gereklidir:

• sesin alçak ve kaba, erkeksi tipe doğru değişmesi;
• tapınaklarda kel bölgelerin ortaya çıkması;
• Meme küçültme;
• rahim ve yumurtalıkların kısmi atrofisi sonucu kısırlığın gelişimi;
• klitorisin cinsel ilgideki değişikliklerle genişlemesi;
• eş zamanlı meme küçültme ile kas büyütme;
• adet döngüsünün kronik bozuklukları.

Formlar ve hastalık türleri

• Anayasal. Bu durumda, yüzdeki kıl miktarındaki artış genellikle kalıtsal özelliklerin yanı sıra yaşa bağlı olanlar da dahil olmak üzere fizyolojik değişikliklerle ilişkilidir. Laboratuvar kan testlerinin sıklıkla yüksek androjen seviyelerini tespit edememesi dikkat çekicidir. Bu kadınlar için bu durum vücudun doğal bir davranışıdır.
• İdiyopatik. Hastalığın nedenini doğru bir şekilde belirlemek mümkün olmadığında teşhis böyle görünür. Kan serumu çalışması tanımlamamızı sağlar yüksek seviye serbest testosteron.
• Ekzojen. Androjenlerin vücuda sokulması ihtiyacı ile ilişkilidir. Örneğin bazı hastalıkların tedavisinde.

Hirsutizm ve hamilelik

• Hastalığın orta ve şiddetli formları hamilelik olasılığını dışlar.
• Hirsutizm gelişimi boyunca vücutta meydana gelen değişiklikler yumurtlamanın olmamasına yol açar.
• Hala hamile kalmayı başarırsanız, düşük yapma riski düşüktür. erken teslim tarihi yeterince büyük. Çok sayıda Erkeklik hormonları döllenmiş yumurtanın rahme sıkı bir şekilde tutunmasını engeller. Bu, yumurtalıklar tarafından üretilen yeterli miktarda kadın hormonunun varlığını gerektirir ve androjenler bu sürece müdahale eder. Risk ancak plasentanın bağımsız olarak tüm sistemi dengelemeye yetecek kadar progesteron üretebildiği 14. haftada azalır. Annen bir süreliğine rahatlayabilir. 16. haftada fetal adrenal bezlerin ürettiği hormonlar anne vücuduna girmeye başlar. Androjenik aktivite açısından da farklılık gösterirler. Böyle bir aktivitenin sonucu, rahim ağzının döllenmiş yumurtayı tutacak kadar güce sahip olmadığı bir patolojidir.
• Hamilelik sırasında hirsutizm tehlikesi daha vardır. Erkeklik hormonlarının neden olduğu değişiklikler, fetüs büyümeye devam ederken uterusun genişleme sürecini durdurabilir.

Teşhis

Hirsutizm tanısını doğrulamak için hastanın aşağıdaki konsantrasyonların incelenmesi için kan bağışlaması gerekir:

• testosteron;
• kortizol;
• dihidroepiandrosteron;
• androstenedion.

Gelecekte, elde edilen sonuçlar patolojinin nedenini belirlemek için kullanılacaktır:

• Artan testosteron seviyeleri genellikle tümörlerin varlığıyla ilişkilidir. Bu durumda, yumurtalıkların ultrasonu ve adrenal bezlerin ve beynin manyetik rezonans görüntülemesini içeren ek bir muayene yapılır. Etkinliğin amacı bir tümörü tespit etmektir.
• Dihidroepiandrosteron adrenal bezlerin işleyişinin bir göstergesidir.
• Büyük miktarlardaki kortizol, Cushing sendromunun olası varlığı konusunda uyarıda bulunur.

Tedavi seçenekleri

Tedaviye başlamadan önce doktorunuza danışmalı, gerekli tüm araştırmaları yapmalı, hastalığın nedenini belirlemeli ve tedaviye kontrendikasyonları dışlamalısınız.

Sorunu çözmek için birkaç seçenek vardır:

İlaç

Hastalığın hafif formları için genellikle ilaç reçete edilmez. Bir ilacı reçete etmeden önce doktor, hastanın androjen üretimini tetikleyen bir tümörün bulunmadığından emin olmalıdır.

İyi yürütülen bir ön muayene, yalnızca hastalığın nedenini belirlemekle kalmaz, aynı zamanda ilaç tedavisinin seyrini de ayarlamaya yardımcı olur. Hiperandrojenizm durumunda, saç foliküllerindeki androjen duyarlılığını azaltan, testosteron aktivitesini baskılayan ilaçlar seçilir.

Adrenal bezlerde veya yumurtalıklarda bir arıza varsa hormonal ilaçlara yönelirler. Bu durumda 3-5 aydan daha erken sonuç alacağınıza güvenmemeniz gerektiğini belirtmekte fayda var.

İlaçların gözden geçirilmesi:

• Hirsutizm oluşumu adrenal bezlerin arızalanmasıyla ilişkiliyse, ilgili doktor Prednizolon, Kortizol veya Deksametazon reçete edebilir.
• Sebep yumurtalıkların arızalanmasında yatıyorsa, o zaman Zhanine veya Diane-35 gibi oral kontraseptif formundaki hormonal ilaçlara başvururlar. Aldalakton ve Klomifen de tedavi sürecine dahil edilebilir.
• Antiandrojenler hamilelik sırasında alınmamalıdır. Hastanın aşırı kilolu olması durumunda etkinliğini artırmak için karbonhidrat alımını sınırlayan bir diyete geçmesi gerekir. Bu ilaç grubunun önde gelen temsilcileri Veroshpiron ve Cyproterone asetattır.
• Testosteronu aktif formuna döndürmek için Finasterid gibi ilaçlar kullanılır.
• Hastalık hipotalamik hormonların etkisi altında ortaya çıktığında Leuprorelin, Goserelin veya Buserelin kullanılabilir.
• Hastalık tip 2 diyabetin arka planında gelişirse tedavide Rosiglitazon veya Metformin kullanılmalıdır.

Kozmetoloji

İlaç tedavisi, hastalığın nedenini ortadan kaldırmayı ve bunun sonucunda yeni saç büyümesini durdurmayı amaçlamaktadır. Kozmetolojinin çeşitli sırları mevcut olanlarla başa çıkmaya yardımcı olur.

İstenmeyen tüylerden kurtulmak için kadınlar ağda, ağartma ve kimyasal tedavi kullanarak biyoepilasyonu kullanır:

• Kimyasal epilasyon, hastalığın yalnızca orta derecede belirgin belirtileriyle baş edebilir. Kalın ve çok kaba saçlara karşı güçsüz kalır. Yüzdeki cilt bölgelerini tedavi etmek için yaygın olarak çeşitli tüy dökücü kremler kullanılır. Bu nedenle ön duyarlılık testi yapmayı ihmal etmemelisiniz. Hirsutizm ile bir kadının alerjik reaksiyona neden olan kimyasalları kullanması kesinlikle kontrendikedir.
• Aydınlatma ve biyoepilasyon genellikle cilt için travmatik epilasyon yöntemleridir. Eğer hassas bir cildiniz varsa bu tür radikal yöntemlere başvurmamanız tavsiye edilir.
• Elektroliz, lazer epilasyon ve fotoepilasyon. Bu yöntemlerin her biri, daha fazla saç büyümesini durdurmak için saç folikülüne doğrudan etki anlamına gelir. Mevcut saçlar ölür. Güzellik salonu uzmanları, finansal yetenekleri ve kendi tercihleri, bir veya daha fazla prosedüre kontrendikasyonların varlığıyla birleştiğinde, bir kadının kendisine uygun bir yöntem seçmesine yardımcı olur.

Homeopatik

Hiçbir şifalı bitki, deneyimli bir homeopatik doktorun reçetesi olmadan hastalıktan kurtulamaz ve uzun zamandır beklenen hamileliği garanti edemez. Kadının vücudunun durumunu, psikolojik ve duygusal durumunu, yaşını ve hatta günlük yaşamın özelliklerini dikkate alır.

Sadece gerekli şifalı otların bir listesini değil aynı zamanda dozajlarını da seçmek önemlidir. Eczanedeki eczacı son noktayla baş edemiyor.

Geleneksel tıbba ve şifacılara çağrıyla

Alternatif tıp tek tedavi yöntemi olarak kullanılamaz. Bu yöntemin eylemi, istenmeyen bitki örtüsünden nazik ve aynı zamanda ekonomik bir şekilde kurtulmanın yanı sıra kademeli restorasyonu amaçlamaktadır. hormonal seviyeler fitoöstrojenlerin yardımıyla.

Halk ilaçları ile tedavi

Vücuduna gerekli miktarda fitoöstrojen sağlamak için bir kadın şunlara dikkat etmelidir:

• bor uterusu;
• soya içeren ürünler;
• Kırmızı yonca;
• Meyan kökü;
• hop.

Çay, kaynatma veya yemeğin bir bileşeni olarak diyetinize düzenli olarak kombinasyon halinde veya ayrı ayrı dahil edilmesi, hastalıkla mücadelede yardımcı olacaktır.

Saç büyümesine karşı mücadelede geleneksel tıp, saçın kademeli olarak açılması ve incelmesi yönteminin kullanılmasını önerir. Bunun için hidrojen peroksit veya yeşil ceviz suyu kullanılabilir.

Evde kendi kendine tedavi

Bir kadın, bir uzmanın danışmanlığı ve doğrudan denetimi olmadan hastalıkla baş edemeyecek. Evde yalnızca diğer tedavi yöntemlerinin etkinliğini sağlayabilir.

Bunu yapmak için ihtiyacı var:

• Kendi kilonuza dikkat edin, varsa ciddi şekilde ayarlamaya başlayın. fazla kilo. Kolayca sindirilebilen karbonhidratları diyetten hariç tutan diyetler son derece etkilidir.
• tüm vücut sistemlerinin doğal işleyişi adına nikotin ve alkolden vazgeçin.

1. Çoğu zaman kadınlar vücutlarındaki istenmeyen tüylerden acil bir şekilde kurtulmaya çalışırlar. Bunlardan biri tıraş oluyor. Bu riski almaya değmez. Tıraş kesinlikle cildi tahriş eder ve daha kalın ve daha kalın tüylerin büyümesine neden olur. Aynı zamanda, büyüme oranları halihazırda kaldırılmış olanlara kıyasla belirgin şekilde daha yüksek olacaktır. Gelecekte onlardan kurtulmak için çok çaba harcamanız gerekecek.
2. Kalın kılların koparılması ciltte çirkin yara izleri bırakabilir ve ayrıca cildin komşu bölgelerinin tahriş olmasına neden olabilir. Bunu unutmamalıyız Bu method az miktardaki saçlar için iyidir.
3. Hiçbir epilasyon veya epilasyon yöntemi hirsutizmi iyileştirmeye yardımcı olamaz çünkü kılların görünümü buzdağının sadece görünen kısmıdır. Sebebin kendisini ortadan kaldırmadan, ona güvenmek aptallıktır. olumlu sonuç ve komplikasyon yokluğu.
4. Hiçbir tedavi yöntemi entegre bir yaklaşım kadar yüksek sonuç veremez. Geleneksel tıbbı doğal ilaçlarla birleştirmek, kimyasalların yan etkilerini azaltmaya yardımcı olur.
5. Bu hastalıktan saçları çıkarmak için elektrolize yatırım yapılması tavsiye edilir. Yöntemin özü her saç köküne elektrik akımı uygulamaktır. Saçın kendisi dökülür ve daha fazla büyümesi mümkün değildir. Şu anda tüylerden sonsuza kadar kurtulmanızı sağlayan tek yöntem budur. Hastalığın şiddetli vakalarında yoğun bitki örtüsüyle başka şekilde baş etmek son derece zordur.

Hirsutizm, kadınlarda bıyık ve sakal görünümü, gövde ve uzuvlarda aşırı kıllanma ile kendini gösteren, esas olarak kandaki androjen (erkeklik hormonları) konsantrasyonundaki artışla ilişkili aşırı erkek tipi saç büyümesidir.

Hirsutizm sıklıkla adet düzensizlikleri ve kısırlıkla birleştirilir. İlerleyen dönemde kas kitlesinde artış, klitoriste büyüme, şakaklarda kellik, seste kalınlaşma ve cinsel istekte artış meydana gelebilir. Ek olarak, defeminizasyon belirtileri ortaya çıkabilir (örneğin, meme bezlerinin boyutunda bir azalma ve vajinal yağlama oluşumunun durması).

Hirsutizm nedenleri

• Erken ergenlik, menopoz
• İdiyopatik hirsutizm (idiyopatik androjen fazlalığı sendromu), hafif hirsutizm, akne ve önemli hormonal anormallikler olmaksızın düzensiz menstruasyon ile karakterize, az anlaşılan ancak sıklıkla gözlemlenen bir durumdur.
• İlaç almak (fenitoin, heksaklorobenzen, glukokortikoidler, progestinler, anabolik ilaçlar, androjenler).
• Adrenal kaynaklı bozukluklar (konjenital veya edinsel adrenal hiperplazi, adrenal tümörler)
• Over kaynaklı bozukluklar (polikistik over sendromu, androblastom, granülosatheka hücreli tümör, gebelik luteoması, hipertekozis, kronik anovulasyon, amenore)
• Hipofiz kökenli bozukluklar (Itsenko-Cushing sendromu, akromegali)
• Genetik ve kromozomal anormallikler

Teşhis

Hirsutizm tanısı, bir endokrinolog tarafından özel araştırma yöntemleri kullanılarak gerçekleştirilir:

• Serum testosteronu. Toplam testosteron düzeylerinin 200 ng/ml'nin altında olması (oral kontraseptif veya prednizon kullanıldığında azalır) genellikle polikistik over sendromuna bağlıdır. Toplam testosteron konsantrasyonunun 200 ng/ml'den fazla olması, bir tümörün varlığını gösterir.
• Serum dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS), adrenal bezlerin salgı aktivitesinin bir göstergesidir. Deksametazon alırken azalan 700 ng/ml'nin üzerindeki konsantrasyon adrenal hiperplaziyi gösterir. Deksametazonla düşmeyen yüksek DHEAS seviyeleri adrenal tümöre işaret eder.
• Serum androstenedion: Yüksek androstenedion seviyeleri yumurtalık hastalığını gösterir.
• Serum 17-Hidroksiprogesteron çeşitli enzim eksiklikleri ile artar (örneğin konjenital adrenal hiperplazide gözlenen 21-hidroksilaz).
• Kortizol: Cushing sendromunda serum kortizol konsantrasyonlarında artış meydana gelir.
• Gonadotropinler: Luteinize edici hormon (LH)/folikül uyarıcı hormon (FSH) oranındaki göreceli bir artış, polikistik over sendromunu gösterir.

Hirsutizm tedavisi

• Yumurtalık veya adrenal tümörlerin çıkarılması
• Saç büyümesini teşvik eden ilaçları durdurmak
• Adrenal bezlerde androjen üretiminin prednizolon veya deksametazon ile baskılanması
• Cushing sendromu, hipotiroidizm veya akromegalinin tedavisi
• Hirsutizm için ilaç tedavisi, androjen salgılayan tümörler dışlandıktan sonra gerçekleştirilir.
• Antiandrojenik özelliklere sahip oral kontraseptifler (örneğin, Diane-35, Janine), idiyopatik veya yumurtalık hastalıkları hirsutizmi ile ilişkili tercih edilen ilaçlardır. Kandaki testosteron konsantrasyonu 1-3 ay içinde azalır ve buna iyileşme eşlik eder. Oral kontraseptif almanın kontrendikasyonları varsa, medroksiprogesteron her 3 ayda bir kas içine 150 mg dozunda reçete edilir. Tüm ilaçlar için kontrendikasyon hamileliktir.
• Antiandrojen ilaçlar (oral kontraseptifler başarısız olduğunda reçete edilir) daha az etkilidir ve daha fazla yan etkiye neden olur. Spironolakton (100-200 mg/gün): Terapötik etki yavaş gelişir, yan etkiler- idrara çıkma hacminde artış, azalma tansiyon rahim kanaması; hamilelik sırasında kontrendikedir. Siproteron (günde 2 kez 50 mg): İlaç genellikle östrojenlerle birlikte alınır; tedavi sırasında "ani" kanama, libido azalması ve depresyon meydana gelir; hamilelik sırasında kontrendikedir.
• Ketokonazol 400 mg/gün dozunda; hamilelik sırasında kontrendikedir

Tahmin etmek

Aşırı tüy büyümesini gözle görülür şekilde azaltmak için 6-12 ay tedavi gerekebilir. Hirsutizm'in uzun süreli tedavisinde yeni saç büyümesinin durdurulması prognozu iyidir, ancak mevcut saçların ortadan kaldırılması şüphelidir. Hirsutizm tedavisinin amacı eski saçları yok etmek değil, yeni saç büyüme sürecini durdurmaktır. Kaba koyu renkli kılların ortaya çıkmasından sonra androjen seviyelerindeki azalma kıl büyüme düzenini etkilemeyecektir. Hirsutizm tedavisi aşırı kıllanmayı tamamen ortadan kaldırmaz ancak kıl büyüme hızını yavaşlatır.

Saçları tıraş etmek tavsiye edilmez çünkü... bu da günlük tıraş ihtiyacını doğuracaktır. Kimyasal epilasyon ürünleri sıklıkla ciltte tahrişe neden olur ve gelecekte günlük kullanım gerektirebilir. Ağda ile epilasyon, tıraş ve kimyasal yöntemlere göre daha uzun süreli etki sağlar. Orta derecede şiddetli hirsutizmde saç ağartma etkilidir. Uzun saçların koparılması çoğu zaman yara izine yol açacağından tavsiye edilmez.

Radikal bir ek önlem, saç köklerinin tahrip olmasına neden olan elektrolizdir (dezavantajları - yüksek maliyet, ağrı ve işlemin uzun süresi).

En iyi uzun vadeli sonuçlar, hormonal ve hirsutizm tedavisine yönelik ek yöntemlerin bir kombinasyonu ile elde edilir.

Hirsutizm, kadınlarda yüz ve vücutta erkek tipine göre kaba pigmentli kılların aşırı büyümesidir. Üst dudak üstü, çene (bıyık ve sakal gibi), sırt, karın, kalça ve erkek cinsiyet hormonlarına karşı oldukça hassas olan androjene bağımlı diğer bölgelerdeki kaba kılların ortaya çıkması kozmetik sorunlara neden olur, kadınların psikolojik komplekslerindeki gelişme eşlik ediyor.

Hirsutizm doğurganlık çağındaki kadınların %5-10'unda görülür. Ciddiyeti bazen o kadar büyüktür ki hastalar fazla kılların mekanik olarak alınmasına başvururlar. Hirsutizm yalnızca kozmetik nitelikte bir sorun değildir, aksine sıklıkla endokrin sistemin ciddi hastalıklarının bir belirtisidir ve bu nedenle bir jinekolog ve endokrinolog tarafından dikkatli bir inceleme, izleme ve düzeltme gerektirir.

Hirsutizmi, bir dizi hastalığın (hipotiroidizm, anoreksi, bir dizi ilaç almaya reaksiyon vb.) arka planında gelişen ve androjene bağımlı olmakla sınırlı olmayan toplam aşırı saç büyümesi ile karakterize edilen hipertrikozdan ayırmak gerekir. alanlar.

Hirsutizm nedenleri ve gelişim mekanizması

3 tip saç vardır:

1. Orijinal tüy- Fetüsün intrauterin gelişimi döneminde vücutta ortaya çıkan ve kaybolan ince, hassas kıllar. Sadece prematüre doğan yenidoğanlarda görülebilirler.

2. Vellus kılı- uzunluğu bir veya iki santimetreyi geçmeyen ince sarı saçlar.

3. Terminal kılı- belirgin pigmentasyona sahip sert şaft kılları. Kısa, kaba kıllar kirpikleri ve kaşları oluşturur ve uzun kıllar başta, koltuk altlarında ve dış cinsel organlarda, ayrıca erkeklerde yüz, çene, sırt ve karın bölgesinde büyür.

Vellus kılları erkek cinsiyet hormonlarının etkisiyle şaft kıllarına dönüşür. Kızlarda ve yetişkin kadınlarda kasık ve koltuk altı bölgelerinde androjene bağlı kıllanma doğal kabul edilir. Bacaklarda ve ön kollarda kıl büyümesi androjenlerin etkisiyle ilişkili değildir. Bir kadının vücudundaki kılların miktarı ve kalitesi, etnik köken, seks hormonu seviyeleri ve cildin androjenlere karşı direncinin derecesi gibi bir dizi faktöre bağlıdır.

Östrojenlerin doğrudan öncüsü olan kadın cinsiyet hormonları, kadın vücudundaki androjenler yumurtalıklarda ve adrenal bezlerde üretilir ve cinsel isteğin gelişim düzeyini, dış cinsel organdaki kıl büyümesini, kas kütlesini, ergenlik döneminde kemik büyümesini ve büyüme bölgelerinin kapatılması. Yumurtalıkların normal şekilde çalışabilmesi için androjen düzeyi çok önemli bir rol oynar.

Periferik dokular testosteron ve dihidrotestosterondan etkilenir. Kaba pigmentli saçların büyümesini destekleyen bu hormonlardır. Androjenler ise saç folikülünün aktivite evresini uzatır, boyutunu ve saç çapını arttırır ve ayrıca kafa derisi ve yüzdeki yağ bezlerinin salgı üretimini arttırır. Androjenlerin bu etkisinin bir sonucu olarak saç büyümesinde bölgesel değişiklikler gözlenir, yani saç derisinden saç dökülür ve vücudun androjene bağımlı bölgelerinde sayıları keskin bir şekilde artar.

Artan androjen üretimi aşağıdakilerle gözlemlenebilir:

- kadın üreme bezlerinin fonksiyonel bozuklukları- polikistik over hastalığı, yumurtalıklardaki tümör süreçleri, hipotalamik doğanın amenoresi, vb. Bu durumda adet sıklığında bozulma, kısırlık ve yumurtalıkların büyümesi söz konusudur. Bu, hirsutizm'in en yaygın nedenidir;

- adrenal bezlerin fonksiyonel bozuklukları korteksin konjenital veya edinilmiş patolojisinin bir sonucu olarak veya adrenal tümörün bir sonucu olarak;

- hipofiz fonksiyonunun fonksiyonel bozuklukları Akromegali, prolaktinoma, itsenko-Cushing sendromunda görülen.

Kadınlarda hiperandrojenizm, belirli bir grup ilacın (kortikosteroidler, anabolikler, interferon, streptomisin, androjenler vb.) Alınması sonucu gelişebilir.

Hirsutizm kalıtsal da olabilir ve daha çok Akdeniz ve Kafkas etnik gruplarının temsilcilerinde, daha az sıklıkla Asyalılar ve Avrupalı ​​kadınlarda görülür.

Hirsutizm nedeni belirlenememişse, hakkında konuşun idiyopatik androjen fazlalığı sendromu cilt ve saç folikülü reseptörlerinin buna karşı artan duyarlılığı ile karakterize edilir. Hirsutizm'in bu türü aynı zamanda en yaygın olanlardan biridir ve tüm hirsutizm belirtilerinin dörtte birinde meydana gelir. Aynı zamanda yumurtlama fonksiyonu zarar görmez, adet döngüsü ve üreme fonksiyonu korunur.

Hirsutizm tanısı

Hastalar aşırı kıllanmadan şikayetçiyse öncelikle bu durumun patolojik olup olmadığının, etnik kökene mi yoksa kişisel algıya mı bağlı olduğunun belirlenmesi gerekir. Bir sonraki adım, anamnestik ve objektif verilere dayanarak hirsutizmi hipertrikozdan ayırmaktır.

Hirsutizm hiperandrojenizm belirtisi olabileceğinden adet düzensizlikleri (oligomenore veya amenore), kısırlık, kısırlık gibi belirtilerin varlığına dikkat edilmelidir. akne, düşük ses tınısı, saç çizgisinin gerilemesi veya kafada kıl olmaması, kas kütlesinin artması, cinsel isteğin artması.

Anamnestik verilerin analizi, hastanın annesinin hamilelik sırasında belirli ilaçları alıp almadığını bulmayı mümkün kılacaktır. ilaçlar fetüsün androjenizasyonuna katkıda bulunabilecek, ailede herhangi bir hirsutizm vakası var mı, hastanın kendisi hangi ilaçları aldı, hirsutizm hangi yaşta ortaya çıktı vb.

Muayene sırasında hirsutizm şiddeti, androjene bağımlı dokuz bölgede (üst dudak, çene, omuzlar, göğüs, üst ve alt karın, sırt) kaba kılların yaygınlığını değerlendirmenize olanak tanıyan değiştirilmiş Ferryman-Gallway ölçeği kullanılarak değerlendirilir. , alt sırt, kalçalar. Değerlendirme beş puanlık bir ölçekte yapılır ve hirsutizmin genel şiddeti 0-36 puan arasında değişebilir. Gösterge 8 puan ve üzerinde ise hirsutizm varlığından bahsedebiliriz.

Fiziğinize dikkat edin ve vücut kitle indeksinizi hesaplayın. Aşırı androjenlerin diğer belirtileri de tespit edilir - kellik, karın, göğüs ve uylukta mor çatlaklar, yağlı sebore ve sivilce, hiperpigmentasyon. Jinekolojik muayene kasık kıllarındaki değişiklikleri ortaya çıkaracak, klitorisin boyutunu değerlendirecek ve uylukların iç kısımlarında artan pigmentasyonu ortaya çıkaracaktır.

Orta ve şiddetli hirsutizm seviyelerinde, özellikle hızlı ilerlemesi ve adet düzensizlikleri, klitoral genişleme, obezite gibi diğer semptomlarla birlikte olması durumunda, kan serumundaki toplam testosteron içeriğini belirlemek için laboratuvar testleri yapılmalıdır; bu artışa neden olabilir. yumurtalıklarda bir tümör sürecini gösterir ve normlara göre bir azalma polikistik over sendromunu gösterebilir. Hirsutizm nedenini belirlemek için adrenal korteks hormonlarının belirlenmesinin bir analizi gereklidir, bu da adrenal bezlerin hiperplazisinden veya tümör patolojisinden şüphelenmeyi mümkün kılar. Kan serumundaki kortizol seviyelerindeki artış, itsenko-Cushing sendromunu gösterebilir. Bu hastalığı ayırt etmek için deksametazonla küçüklü büyüklü bir test de yapılıyor.

Hirsutizm nedenini açıklığa kavuşturmak için laboratuvar testlerine ek olarak, pelvik organların ve adrenal bezlerin ultrason veya bilgisayarlı tomografisi ve beynin manyetik rezonans görüntülemesi önerilir. Yumurtalıklardaki tümörleri dışlamak için tanısal laparoskopi yapılır.

Hirsutizm nasıl tedavi edilir?

Hirsutizm bağımsız bir hastalık olmadığından, endokrin nitelikteki çeşitli hastalıklara eşlik eden bir semptom olduğundan, tedavisi öncelikle androjen üretimini azaltmayı ve öncelikle neden olan temel nedeni ortadan kaldırmakla ilişkili olan hiperandrojenizmin sonuçlarını düzeltmeyi amaçlamaktadır. altta yatan hastalık. Bunlar, adrenal bezlerin ve yumurtalıkların çıkarılan tümör süreçleri olabilir. Itsenko-Cushing hastalığı durumunda hipofiz bezine cerrahi müdahale yapılır. Polikistik over sendromu konservatif yöntemlerle düzeltilemezse yumurtalıkların lazerle buharlaştırılmasına başvurulur.

Hirsutizm için ilaç tedavisi, androjen sentezini uyaran tümörlerin çıkarılmasından sonra etkilidir. Vakaların büyük çoğunluğunda hirsutizm aşırı androjen üretimi nedeniyle ortaya çıktığından, antiandrojen ilaçların uygulanması etkilidir: spironolakton, finasterid, flutamid, testosteron seviyelerini baskılayan ve saç foliküllerinin androjenlere duyarlılığını etkileyen ilaçlar.

Hirsutizm tedavisi için en popüler ilaçlar şu anda, progestojen bileşeni yumurtalıklar tarafından androjen üretimini baskılayan ve östrojenik bileşen seviyesini artıran kombine oral kontraseptifler (Diane-35, Zhanin, Yarina, vb.) olarak kabul edilmektedir. seks hormonu bağlayıcı hormon, böylece serbest testosteronu ve onun androjen reseptörlerine bağlanmasını azaltır. Bu ilaçlarla tedavi birkaç ay boyunca gerçekleştirilir ve dozaj döngüsünün bazen tekrarlanması gerekir. Oral kontraseptifler yeni saçların çıkmasını engeller ancak mevcut saçları azaltmaz.

Bunlarla birlikte, hirsutizm'in lokal tedavisi için, yüzdeki kılların büyümesini yavaşlatan eflornitin hidroklorür - Vanika, Eflora içeren kremler kullanılır.

Yukarıdakilere ek olarak, fazla kılların alınması veya maskelenmesi sayesinde hirsutizmi tedavi etmek için kozmetik yöntemler de vardır. Bu tür yöntemler arasında hidrojen peroksit çözeltisiyle saç ağartma, enstrümantal yolma, tıraş ve ağda yer alır. Epilasyon ve tıraşın kalıcı bir etkisi yoktur, bu nedenle yalnızca aşırı durumlarda başvurulur. En etkili yöntemler Hirsutizm ile istenmeyen tüylerden kurtulmak, kıl köklerinin tahrip edildiği fotoepilasyon ve lazer epilasyondur ve bu bölgelerde yeni kıl çıkması imkansız hale gelir.

• Polikistik over sendromu

  Polikistik over sendromu, yumurtlama sürecinin yokluğu ile adet döngüsünün bozulması ve bunun sonucunda erkek cinsiyet hormonlarının - androjenlerin artan seviyesi ile karakterize edilen, kadın vücudunun endokrin bir patolojisidir.

• Viril sendromu

  Viril sendromu (virilizm), erkek vücudunun karakteristik ikincil cinsel özelliklerinin kadınlarda ortaya çıkmasıyla karakterize edilen bir semptom kompleksidir.

• Androsteroma

  Androsteroma, adrenal korteksin zona retikülaristen kaynaklanan ve aşırı androjen üretimi ile karakterize bir tümördür.

• Polikistik over sendromu

  Polikistik over sendromu, yumurtalıkların, pankreasın, adrenal korteksin yanı sıra hipofiz bezi ve hipotalamusun işleyişindeki patolojik değişikliklerin eşlik ettiği bir endokrin sendromdur.

• Bir jinekolog-endokrinolog ile istişare

  Jinekolog-endokrinolog, Kuzey-Batı Endokrinoloji Merkezi'nde en çok aranan uzmanlardan biridir. St.Petersburg'da bir jinekologla yapılan istişareler en çok talep görenler arasındadır ve bir jinekolog-endokrinologla yapılan istişareler özellikle popülerdir. Kadınların jinekoloğa başvurmasına neden olan hastalıkların büyük çoğunluğunun nedeni endokrin sistemin işleyişinin bozulmasıdır. Bu nedenle endokrinoloji merkezinden yardım isteyen birçok hastanın bir jinekolog-endokrinolog ile, bazı durumlarda da bir endokrinolog ile konsültasyona ihtiyacı vardır.

• Retroperiton ve böbreklerin ultrasonu

  Konumları nedeniyle böbrekler ultrasonda açıkça görülebilir. Bu anatomik konum, böbrek ultrasonunu böbreklerin boyutunu, konumunu ve iç yapısını değerlendirmede ana yöntem haline getirir. Tüm böbrek hastalıklarının (ürolitiazis, böbrek kistleri, böbrek tümörleri) %99'unun ultrasonla teşhis edildiğini söylemek güvenlidir. Ek teknikler (ürografi, bilgisayarlı tomografi) genellikle böbreklerdeki değişikliklerin doğasının en eksiksiz şekilde tanımlanmasına olanak tanıyan açıklayıcı teknikler olarak kullanılır. Bununla birlikte, böbrek ultrasonu, büyük ölçüde erişilebilirliği, güvenliği ve tamamen ağrısız olması nedeniyle ilk ve ana tanı yöntemidir.

• Dihidrotestosteron testi

  Dihidrotestosteron (DHT) aktif bir doğal androjendir (erkek cinsel özelliklerinin gelişimini ve prostat bezinin işleyişini düzenleyen bir steroid hormon).

• Androstenedion analizi

  Androstenedion testis, yumurtalık ve adrenal bez hücrelerinde oluşur, daha sonra gonadlarda seks hormonu testosterona dönüştürülür.

- Bu, erkek seks hormonları olan androjenlerin neden olduğu, kadınlarda saç tellerinin aşırı büyümesidir.

İnsanlarda iki tür kıl vardır: vellus ve şaft. Top saç bir tür saç folikülünden büyür. Vellus kıllarının yapısı narin, ince ve kısadır. Şaft kılı başka bir tür saç kökünden filizlenirler. Bu tip saçlar pigmentlidir, saçlar sert, kaba ve kalındır. Erkek cinsiyet hormonlarının etkisi altında, birinci tipteki saç kökleri (foliküller) ikinci tipteki ampullere dönüşebilir ve buna göre onlardan çubuk tipinde kaba saçlar çıkacaktır.

Kadınlarda saç telleri normalde nerede büyür?

Normal yetişkin kadınların vücudunda saç telleri nerede büyür? Öncelikle saçlı deride ve kaşlarda bu tür kıllar mevcuttur. Androjenlerin etkisiyle bağlantılı olarak bu tür kıllar koltuk altlarında ve kasık bölgesinde büyür. Kaval kemiği ve önkoldaki kılların büyümesinin erkek cinsiyet hormonlarının etkileriyle ilgisi olmadığı düşünülmektedir. Vücudun diğer bölgelerinde kıl kıllarının büyümesinin ortaya çıkması hirsutizm olarak kabul edilebilir.

Hirsutizm ve hipertrikoz (aşırı kıllanma) arasındaki fark

Hirsutizmin aşırı kıllanmadan ayırt edilmesi gerektiğine dikkat edilmelidir ( hipertrikoz). Hipertrikoz Hirsutizmden farklı olarak vellus kıllarının artmasıyla karakterizedir. Bu büyüme vellus kılları androjenlerin etkisiyle ilişkili değildir ve çeşitli metabolik ve endokrin bozuklukların (örneğin, yetersiz tiroid fonksiyonuyla), bazı ilaçların alınmasının (minoksidil ve diğerleri) ve son olarak kalıtsal ve yapısal özelliklerin bir sonucu olabilir. Bunun istisnası, hormonal dengesizlikle ilişkili olmayan idiyopatik hirsutizmdir. Endokrinolojik olarak sağlıklı kadınlarda üst dudakta, meme uçlarının çevresinde, pubisten göbeğe kadar karın orta çizgisi boyunca veya göbeğin hemen üzerinde hafif tüylenmenin sıklıkla gözlendiği söylenmelidir.

Hirsutizm ve hiperandrojenizm (kandaki erkek seks hormonlarının artan seviyeleri) arasındaki bağlantı
Hirsutizm, hiperandrojenizmin en kalıcı ve sıklıkla en erken semptomlarından biridir.

Hiperandrojenizm erkek seks hormonlarının (androjenler) konsantrasyonunun arttığı bir vücut durumudur. Yani hirsutizm kavramı hiperandrojenizm kavramıyla yakından ilişkilidir. Hiperandrojenizm, hipotalamus, hipofiz bezi, yumurtalıklar ve adrenal bezleri içeren karmaşık cinsel fonksiyon düzenleme sistemindeki önemli bozuklukların sonucudur.

Hiperandrojenizm neye yol açabilir?

Bu duruma genellikle hirsutizm, adet düzensizlikleri, metabolik bozukluklar, düşük ve sıklıkla kısırlık dahil olmak üzere bir dizi sonuç ve komplikasyon eşlik eder. En yaygın neden Kısırlıktan muzdarip kadınlarda yumurtlamanın olmaması hiperandrojenizmdir. Hiperandrojenizme yol açan faktörlerin harekete geçmeye başladığı yaşa bağlı olarak hastalığın çeşitli klinik belirtileri gelişir. Bu belirtiler, adet döngüsünün ikinci aşamasının bozulması ve uzamasından, hirsutizm, her türlü metabolik bozukluk, düşük ve kısırlık ile birlikte kronik yumurtlama yokluğuna kadar uzanır. Hiperandrojenizm, cinsel ve üreme fonksiyonlarındaki bozukluklara ek olarak, çeşitli genital olmayan organ patolojilerinin gelişmesine de yol açabilir. Bu durum meme bezleri, rahim mukozası (endometriyum), diyabet, arteriyel hipertansiyon ve miyokard enfarktüsü kanseri gelişme riskini önemli ölçüde artırır.

Hirsutizm ne kadar yaygındır?
Yetişkin nüfusta hirsutizm görülme sıklığı %25-30'dur (Asyalı kadınlar ve kuzey ülkeleri sakinleri hariç). Hirsutizm her zaman androjenizm ile ilişkili değildir. Ancak sırtta, omuzlarda, göğüste ve karnın üst kısmında kıllanmanın varlığı, bu durumda hirsutizme hiperandrojenizmin eşlik ettiğini gösterebilir.

Kadınlarda yüz kıllarının ana nedenleri

Asıl sebep hormonlar
Artan vücut kıllarının büyümesine genellikle diğer cilt değişiklikleri, yani yağlılığın artması, ayrıca sivilce, sivilce ve sebore görünümü eşlik ettiğinden, kadınlar genellikle yardım için bir dermatoloğa veya güzellik uzmanına başvurur. Bu uzmanlar, şu şekilde tanımlanan cilt belirtilerini değerlendirmektedir: hiperandrojenik dermapati. Ancak birçok çalışma, hiperandrojenizmli hastaların terapistler, dermatologlar, endokrinologlar, jinekologlar, çocuk doktorları ve nörologlar tarafından uzun süre ve çoğunlukla etkisiz olarak tedavi edildiğini göstermektedir. Bu durumun nedeni nedir? Her şey hastalığın çok çeşitli klinik belirtileriyle ilgilidir.

Kadınlarda yüz kıllarının ortaya çıkmasına neden olan hormon türleri
Gerçek şu ki artan androjen üretiminin kaynağını belirlemek oldukça zordur. Kadın vücudundaki androjenlerin hem yumurtalıklar hem de adrenal bezler tarafından üretilmesi durumu daha da karmaşık hale getiriyor. Yumurtalıklar ve adrenal bezler tarafından üretilen hormonların da benzer klinik etkileri vardır.

Hirsutizmde hangi organlar ve hangi hastalıklar hormon fazlalığına neden olur?

Neden böyle bir arıza meydana gelir ve yumurtalıklar veya adrenal bezler artan miktarlarda androjen üretmeye başlar? Başka bir deyişle hiperandrojenizmin ana nedenleri nelerdir? Sözde bir şey var adrenal androjenizm Ve yumurtalık.

1. - Adrenal korteksin konjenital hiperplazisi ile ortaya çıkan adrenal korteks tarafından artan androjen sentezinden kaynaklanır. Bu adrenal hiperplazi durumu aşağıdaki patolojilerde görülür:

• konjenital adrenogenital sendrom
• erken ergenlik
• adrenal korteksin konjenital disfonksiyonu
• Adrenal korteksin hormon üreten tümörleri

1. Yumurtalık hiperandrojenizmi- Androjen üretiminin artması nedeniyle çeşitli türler polikistik over sendromu (PKOS) yanı sıra androjenlerin hormonal olarak aktif yumurtalık tümörleri tarafından sentezi.

Yumurtalık ve adrenal androjenizmin yanı sıra, bu patolojik durumun artan androjen üretimiyle de ilişkili iki türü daha vardır. Ancak sentetik aktivitedeki artış, yumurtalıklara veya adrenal bezlere doğrudan zarar verilmesi nedeniyle gerçekleşmez. Bu hiperandrojenizm türleri aşağıdakileri içerir:

1. Üreme sisteminin çeşitli merkezi düzenleme seviyelerindeki hasardan kaynaklanan androjenlerin aşırı üretimi. Beyinde lokalize olan üreme sisteminin bu tür merkezi düzenleyicileri arasında hipotalamik-hipofiz sistemi bulunur. Hipotalamik-hipofiz sisteminin hasar görmesi nedeniyle, itsenko-Cushing hastalığı, Morgagni-Stuart-Morel sendromu ve diğerleri gibi patolojik durumlar gelişir.
2. Hiperandrojenizm, periferik dokularda (deri) erkek cinsiyet hormonlarının değişiminin ihlalinin yanı sıra ciltteki "androjen - hormon reseptörü" reseptör etkileşiminin ihlalinden kaynaklanır.

Steroid hormonları nelerdir? Steroidler nerede ve nereden sentezlenir?

Androjen fazlalığı ile vücutta meydana gelen süreçleri daha iyi anlamak için, androjenlerin ne olduğu, sentezlenme mekanizmaları ve yerleri ile erkek cinsiyet hormonlarının biyolojik etkileri hakkındaki genel kavramları ele alalım.
Androjenler steroid hormonlardır. Androjenlere ek olarak steroid hormonları östrojenleri ve kortikosteroidleri (adrenal hormonlar) içerir. Androjenlerin ana temsilcileri testosteron ve androstenediondur. Steroid hormonları testisler, yumurtalıklar ve adrenal bezler tarafından üretilir. Bu bezler ortak bir embriyonik kökene sahiptir. Daha sonra, hamilelik sırasındaki embriyonik gelişim ve gelişimin karmaşık aşamaları sırasında, bahsedilen bezlerin her biri (testisler, yumurtalıklar, adrenal bezler), steroid hormon türlerinden birinin (östrojenler, androjenler veya kortikosteroidler) birincil sentezinde uzmanlaşmaya başlar. Östrojenler ve androjenler, tüm steroid hormonlarda ortak olan bir öncül olan kolesterolden sentezlenir.

Sentez zincirinin tamamındaki her bir steroid hormonunun oluşum sürecinin tamamı, kesin olarak tanımlanmış bir dizi enzim tarafından kontrol edilir. Bu kontrol nedeniyle, yumurtalıklarda, testislerde ve adrenal bezlerde baskın olan sentezlenen steroidin formundaki farklılıklar, embriyonik gelişim sırasında gonadların (testisler ve yumurtalıklar) ve adrenal bezlerin gelişim aşamasında zaten ortaya çıkmaya başlar. Dölyatağı.
Hem yumurtalıklar hem de adrenal bezler ve ayrıca periferik dokular, değişen kantitatif oranlarda androjen üreterek erkek cinsiyet hormonlarının üretimine katkıda bulunur.

Androjenler nerede ve nasıl oluşur? yumurtalıklar?

Esas olarak androjen sentezi süreci, yumurtalıkların stromal dokusunda ve folikül gelişiminin belirli aşamalarında foliküllerin tekal membran hücrelerinde meydana gelir. Androjenler progesterondan oluşur ve ardından kolesterole dönüşür. Androjenlerin kendisinden, folikülün büyümesini artıran ve baskın bir folikül oluşumuna yol açan östrojenler sentezlenir. Yumurtalığın stromal bileşeni tarafından androjen sentezinin önemi, özellikle adet fonksiyonunun yok olduğu dönemde, yumurtalıkların sözde "hücresel" bileşeni - gelişimlerinin farklı aşamalarındaki bir dizi folikül - kasıldığında belirgindir.

Yumurtalık stromasının hiperplazisi veya hormon oluşturan bir tümörün ortaya çıkmasıyla birlikte testosteron artan miktarlarda sentezlenmeye başlar.

Adrenal bezlerde androjenler nerede ve nasıl oluşur?

Ana adrenal androjenler dehidroepiandrosteron ve dehidroepiandrosteron sülfattır. Rahim içi gelişim sırasında fetüsün adrenal bezlerinde adrenal androjenler oluşmaya başlar. Androjen sentez yeri adrenal korteksin zona retikülaristir. Ergenlikten önce bu bölge zayıf bir şekilde gelişmişse, 5 ila 10 yıl arasındaki dönemde androjen üretimi ve ikincil cinsel özelliklerin (koltuk altı ve pubis kıllarının büyümesi) ortaya çıkmasıyla yoğun gelişimi meydana gelir.

Androjenlerin periferik dokular üzerinde ne gibi etkileri vardır?

Hormonlar etkilerini, kendilerine ait reseptörlerin bulunduğu yerlerde gösterirler. Androjen reseptörleri merkezi sinir sistemi, erkek üreme sistemi, kemikler, kaslar, ciltteki yağ bezleri, kıl folikülleri ve meme bezlerinin yapılarında bulunur.

Testosteronun merkezi sinir sistemi düzeyinde östrojenlerle birlikte cinsel isteği (libidoyu) etkilediğine inanılmaktadır. Androjenler meme bezi üzerinde östrojenin etkisinin tersi yönde bir etkiye sahiptir, bunun sonucunda meme dokusu yeterince gelişmez. Bu tablo ergenliğin başlangıcında aşırı miktarda androjen bulunan kadınlarda (örneğin adrenal hiperplazi ile) görülür.
Androjenlerin etkisi kas kütlesinde artışa, büyümeye yol açar boru şeklindeki kemikler uzunluğunda, kemik yoğunluğunu arttırır.

Kadınlarda androjenlerin hedefi cilttir. Yüz ve vücutta lokalize olan kıl köklerine etkisi sonucunda hassas vellus kılları kaba ve sert, pigmentli saçlara dönüşür.
Yukarıda belirtildiği gibi hiperandrojenizm bağımsız bir hastalık değildir. Bir veya başka bir patolojik durumun doğasında bulunan metabolik bozukluklar kompleksinin bir parçasıdır. Ve tekrarlıyoruz, hirsutizm artan androjen üretiminin en karakteristik belirtisidir.

Hirsutizm nedeni olarak polikistik over sendromu (PCOS)

Polikistik yumurtalıkların görülme sıklığı. Polikistik over sendromunun klinik belirtileri. Stein-Leventhal sendromunun üçlüsü

Bu patolojik durum, diğer hiperandrojenik sendromlarla karşılaştırıldığında popülasyonda en sık meydana geldiğinden, yumurtalıklarda androjen üretiminin arttığını düşünelim.

Bu patolojik durumun klasik belirtisi polikistik over sendromudur (PCOS). Bu patoloji jinekolojik uygulamada oldukça yaygındır, çoğunlukla kısırlık ve adet düzensizlikleri olan kadınlarda görülür. "Kistik yumurtalık dejenerasyonu" olarak adlandırılan olgu 1845'te fark edildi. Ayrıca 19. yüzyılın sonlarında yumurtalıkların ürettiği androjen düzeyini azaltmak için kama rezeksiyonu veya yumurtalıkların çıkarılması önerildi. 1935'te obezite, polikistik yumurtalıklar ve yumurtlama başarısızlığını içeren bir semptom üçlüsü tanımlandı. Bu üçlüye Stein-Leventhal sendromu denir. Doğurganlık çağındaki kadınlarda bu sendromun sıklığı %3-11, kısırlığı olan hastalarda ise %18-20'dir. Çeşitli adet düzensizlikleri yaşayan ve hirsutizm yaşayan kadınlarda %60'tan fazlasında polikistik over sendromu tespit edilmektedir.

Polikistik over sendromunun nedenleri ve gelişim mekanizması

Bu sendrom, adet fonksiyonunu düzenleyen merkezi yapıların (hipotalamik-hipofiz sistemi) birincil hasar görmesine dayanmaktadır. Hastalığın başlangıcı ile cinsel aktivitenin başlangıcı, ikamet yeri değişikliği, fiziksel ve zihinsel aşırı yüklenme, doğum, kürtaj, çeşitli zehirlenmeler - yani çeşitli stres etkenleri arasında bir bağlantı tespit edilmiştir. Ergenlik öncesi ve ergenlik döneminde akut veya kronik enfeksiyon, zehirlenme nedeniyle merkezi düzenleyici mekanizmaların ihlali meydana gelebilir.

İlk menstruasyonun (menarş) başlangıcından birkaç yıl önce artan androjen salgı düzeyi büyük önem taşımaktadır. Aşırı adrenal androjenler östrojenlere dönüştürülür ve bunların artan seviyeleri sonuçta yumurtalıklarda androjen üretiminin artmasını teşvik eder ve aşırı üretim kendi kendine devam eder hale gelir. Yani sözde kısır döngü kapanıyor.

Hastalığın başlangıcı, kural olarak, menstruasyonun başlangıcı (menarş) veya ona yakın bir zamanda çakışmaktadır. Cinsel fonksiyonun düzenlenmesi sisteminde benzer bozuklukları olan hastaların büyük çoğunluğunda ultrason muayenesi (ultrason), yumurtalıklarda polikistik değişiklikleri ortaya koymaktadır. Diğer tarafta, önemli Birçok yazar, androjenlerin östrojenlere dönüşümü yağ dokusunda meydana geldiğinden, yumurtalıklarda kistik değişikliklerin ortaya çıkmasını yağ metabolizması bozukluklarına (obezite) bağlamaktadır. Ve periferde üretilen östrojen fazlalığı, yumurtalıkların hormon üretme fonksiyonunun bozulmasına yol açar. Polikistik over sendromunun gelişimindeki ek faktörler şunlardır: artan insülin üretimi ve insülin direnci. Bu, glikoz yükleme testi sırasında androjen miktarında önemli bir artış olduğu anlamına gelir. Polikistik over sendromunun gelişiminde önemli bir rol, steroid hormonlarının normal sentezini sağlayan spesifik enzim sistemlerindeki kusurlarla oynanır.

Örneğin tiroid fonksiyonunun azalması gibi bu tür endokrin patolojileri ile polikistik over sendromunun gelişimi de meydana gelebilir.

Polikistik over sendromu tanısı nasıl belirlenir?

Tek başına ne bir ultrason muayenesi (ultrason verilerine göre kistik yumurtalıklar) ne de LH/FSH oranının hesaplanmasıyla luteinize edici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) düzeylerini belirleyen bir hormonal çalışma yapılamaz. tanı için tek kriter - “polikistik sendrom.” yumurtalıklar". Durum öyle ki, bu teşhis gerçekte olduğundan çok daha sık yapılıyor. Polikistik over sendromu tanısı için kriterler klinik, hormonal, ultrason ve histolojik olarak ayrılır.

İLE klinik semptomlar Polikistik over sendromunda yumurtlama eksikliği, hirsutizm varlığı ve vücut kitle indeksinde 25 puandan fazla artış ile adet düzensizlikleri bulunmalıdır.

Ultrason kriterleri(ultrason kriterleri) - yumurtalıkların hacmindeki artışla birlikte uterusun boyutunda bir azalma.

Hormonal kriterler Bu sendromun belirtileri şunlardır: hiperandrojenizm (kanda artan testosteron, dehidroepiandrosteron konsantrasyonu), LH/FSH oranında 2,5'tan fazla artış, adet döngüsünün luteal fazında (ikinci) progesteron içeriğinde azalma.

Histolojik kriterler polikistik over sendromu - rahim boşluğunun ve servikal kanalın ayrı teşhis küretajından sonra rahim boşluğunun mukoza zarının durumunun incelenmesi, endometriyumda atrofik veya displastik değişiklikleri veya tam tersine endometriyal hiperplaziyi ortaya çıkarır. Patomorfolojik kriterler - yumurtalık dokusundaki kılcal damarların kalınlaşması, yumurtalık zarının kalınlaşması, bol miktarda olgunlaşma ve atretik folikül (cerrahi tedaviden sonra).

Adrenal hiperandrojenizm

Adrenal hiperandrojenizmin formları

Şimdi adrenal bezlerin artan androjen üretimini ele alalım.
Kural olarak, adrenal korteksin konjenital hiperplazisi ile ortaya çıkar. Bu patoloji kalıtsal bir hastalıktır ve seks steroid hormonlarının sentezi için gerekli olan enzim sistemlerinin konjenital bir kusuruyla ilişkilidir. Bu kusur tam veya kısmi olabilir. Tam bir kusurla organizma yaşayamaz. Eksik blokaj durumunda, adrenal bezler - hipotalamus - hipofiz bezindeki etkileşimin bir sonucu olarak, adrenal korteksin eşzamanlı hiperplazisi (nispeten konuşursak, hacimde bir artış) ile aşırı androjen sentezi meydana gelir. Bu bozukluklar bu sendromun klinik tablosunu oluşturur.

Ayırt etmek viril, tuz tüketen ve hipertonik formlar adrenal korteksin hiperplazisi. Konjenital adrenal hiperplazi sendromunun viril formu üzerinde daha ayrıntılı olarak duracağız.

Adrenal hiperandrojenizmin viril formu

Bu form vakaların% 90-95'inde teşhis edilir. Tanı, doğumdan hemen sonra kızın cinsel organlarının (klitoris büyümesi, iç dudakların az gelişmiş olması vb.) incelenmesiyle konulabilir. Ancak kızların %43'ünde tanı önemli bir gecikmeyle konur. Bu durumlarda doktora başvurmanın nedeni genellikle 4-5 yaşlarında ortaya çıkan erken ergenlik belirtileridir. Bu sendromun daha sonraki bir tarihte gelişmesi, androjen sentezinde gizli veya telafi edilmiş bir bozukluğu gösterir. Kural olarak, hastalığın tezahürünün itici gücü stres etkenleri, nöroenfeksiyonlar, çeşitli zehirlenmeler, travmatik beyin yaralanmaları, hormonal stres (kürtaj, spontan düşükler) ve bazen doğumdur.

Konjenital adrenal hiperplaziye kalıtsal bir yatkınlık vardır. Yüklü bir kalıtımın belirtileri, ailede menstruasyon bozukluğu, kısırlık ve cinsel gelişim bozukluğu olan kısa boylu kadınların varlığıdır.

Tedavi prensipleri hiperandrojenizm

Polikistik over sendromlu hastaların tedavisinde endokrin bozuklukların düzeltilmesine - kilo kaybına ve insülin düşürücü ilaçların kullanımına büyük önem verilmektedir. Hiperprolaktinemi varlığında (kandaki prolaktin konsantrasyonunun artması) - dopamin agonisti ilaçlar, glukokortikoidler ve antiandrojenler.

Polikistik over sendromunun tedavisine başlamak için öncelikle vücut ağırlığının normalleştirilmesi gerekir. Bu, bu patolojik durumun tedavisinde ilk ve önemli adımdır, çünkü vücut ağırlığının normalleştirilmesi dolaylı olarak her türlü metabolizmanın normalleşmesine yol açacaktır. Kilo düzeltmesi için bir diyet hazırlarken, günlük gıdanın maksimum kalori içeriğinin 2000 kcal'ı geçmemesi gerektiği dikkate alınmalıdır. Ayrıca ana besin maddelerinin oranı şu şekilde olmalıdır: karbonhidratlar - %50, proteinler - %18, yağlar - %32. Ayrıca tüketilen yağların 2/3'ünün çoklu doymamış yağ asitleri (omega-3, omega-6) tarafından temsil edilmesi gerekmektedir.
Konjenital adrenal hiperplazili hastaların tedavisinde asıl rol hormon replasman tedavisine aittir. Tedaviye 7 yaşından önce başlanırsa en etkili sonuç alınır. Bu amaçla glukokortikoid preparatları kullanılır.

Hiperandrojenizmin teşhisi ve tedavisi ile ilgili tüm konuların genellikle çeşitli uzmanlık alanlarındaki doktorların (jinekologlar, endokrinologlar, dermatologlar, çocuk doktorları) yetkinliği dahilinde olduğu unutulmamalıdır, bu nedenle yeterli tedavi, sorunu çözmeye yönelik entegre, dengeli bir yaklaşımın sonucudur. tanı ve tedavi sorunu.